Krankenhaus-Rechnungen: Wie Versicherer mit schlauer Software Geld sparen

Der japanische Versicherer Fukoku Mutual Life Insurance setzt seit kurzem auf die Intelligenz von Computern. Mit einer Software scannt das Unternehmen Krankenhaus-Rechnungen und Anträge auf Kostenerstattung von Ärzten. Die künstliche Intelligenz (KI) dahinter prüft die eingegangenen Dokumente effizienter und hilft den Mitarbeitern, sich auf die wenigen zweifelhaften Abrechnungen zu konzentrieren.

Künstliche Intelligenz ist bislang eher aus kundennahen Bereiche bekannt – etwa wenn beim Onlineshopping schlaue Algorithmen vorschlagen, welches Produkte ich als Kunde als nächstes kaufen sollte. Doch auch im B2B-Bereich rückt der Einsatz smarter Technologien immer stärker in den Fokus.

Das McKinsey Global Institute kommt in einer Studie zu dem Ergebnis, dass deutsche Unternehmen die Tätigkeiten, die ihre Mitarbeiter in rund 60 Prozent der Jobs ausführen, um mindestens knapp ein Drittel automatisieren könnten. Durch den gezielten Einsatz von künstlicher Intelligenz lässt sich die Produktivität hierzulande zwischen 0,8 und 1,4 Prozent steigen, heißt es in der Studie – gerade vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung ein notwendiger Schritt, um unseren Wohlstand zu sichern.

Das gilt auch für den Bereich der Gesundheitsversorgung. Ähnlich wie der japanische Versicherer sehen die McKinsey-Experten großes Potenzial für eher intelligente Algorithmen bei der Validierung von Krankenhaus-Rechnungen durch Versicherer. Bis zu 700.000 Anträge auf Kostenerstattung bekommt ein mittelgroßer Krankenversicherer mit rund 1,5 Millionen Versicherten in Deutschland jedes Jahr von Kliniken übermittelt. Um diese Flut bewältigen zu können, prüfen Hunderte Vollzeitmitarbeiter die Abrechnungen und weitere Dokumente. „Krankenhauskosten machen bei den gesetzlichen Krankenkassen typischerweise 30 bis 40 Prozent des Gesamtbudgets aus“, erläutert Steffen Hehner, Seniorpartner und Versicherungsexperte von McKinsey.

Das Problem heute: In vielen Krankenversicherungen werden bis zu 70 Prozent der Krankenhaus-Rechnungen auf Grundlage eines starren Regelwerks als „auffällig“ gekennzeichnet. Diese Rechnungen müssen dann gesondert geprüft werden - ein personal- und zeitintensiver Prozess. „Dieses System ist nicht effizient; es bedeutet einen großen Aufwand für beiden Seiten“, sagt Hehner. „Künstliche Intelligenz kann diesen Prozess nicht nur deutlich beschleunigen und verbessern, sondern auch kostengünstiger durchführen.

Die Idee dahinter ist, diejenigen Fälle bei der Prüfung zu priorisieren, bei denen eine hohe Kostenreduktion zu erwarten und ein Erfolg wahrscheinlich ist. Bislang gehen Krankenkassen oft auch gegen Rechnungen vor, die vollkommen korrekt gestellt wurden Eine Intervention ist nicht erfolgversprechend, kostet unnötig Ressourcen und belastet sowohl Versicherer als auch Krankenhäuser. Intelligente Algorithmen helfen dabei, diejenigen Rechnungen aufzuspüren, die tatsächlich Fehler aufweisen und bei denen sich eine Rückfrage lohnt.

Smarte Software zeigt hierfür Korrelationen zwischen auffälligen Abrechnungen und der Möglichkeit auf, diese erfolgreich zurückzuweisen; mit jeder zusätzlichen Rechnung lernt das Programm dazu. Hierfür wird ein sogenanntes „kognitives System“ zunächst mit den historischen Abrechnungsdaten gefüttert.

In einem zweiten Schritt wird das System mit Informationen über intervenierte Rechnungen konfrontiert – unabhängig davon, ob die Intervention erfolgreich war oder nicht – und so entsprechend auf das Erkennen von Konstellationen mit hoher Kürzungswahrscheinlichkeit trainiert. Die "Genauigkeit" des Systems wird anschließend mit einem Testdatenset überprüft – das heißt, die Software sagt für jeden einzelnen dieser Testfälle vorher, ob eine Intervention erfolgreich wäre oder nicht und vergleicht seine Einschätzung anschließend mit dem tatsächlichen Ausgang des jeweiligen Einspruchs.

Ergebnisse zeigen, dass mit dem kognitiven System weit mehr Rechnungen aufgespürt werden können, bei denen sich ein Einspruch lohnt. „Das theoretische Potenzial für eine erfolgreiche Beanstandung liegt bei Fällen, gegen die gegenwärtig nicht interveniert wird, dank künstlicher Intelligenz in deutlich zweistelligem Prozentbereich“, sagt Hehner.

Dass es am Ende aber doch nicht ganz ohne menschliche Arbeitskraft geht, zeigt das Beispiel von Fukoku. Der Versicherer will dank künstlicher Intelligenz zwar jährlich 140 Millionen Yen (rund 1,1 Millionen Euro) einsparen. Am Ende sind es aber nach wie vor Mitarbeiter, die die Auszahlung der korrekten Summen genehmigen.

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