Auch extrem hohe Rechnungen erstattungsfähig
Versicherer müssen für Luxusbehandlungen zahlen

Schlechte Nachrichten für private Krankenversicherer: Der Bundesgerichtshof (BGH) hat einen Privatversicherer verurteilt, eine im Vergleich zu den öffentlichen Krankenhäusern um 900 % überteuerte Rechnung einer Privatklinik für einen Eingriff an der Wirbelsäule zu erstatten.

HB BRÜHL. Begründung: Die Behandlungskosten öffentlicher und privater Kliniken seien nicht miteinander vergleichbar. Die Gegenüberstellung der Pflegesätze ergebe schon deshalb ein schiefes Bild, weil die öffentlichen Krankenhäuser staatlich gefördert würden.

Deshalb dürften sie im Unterschied zu privaten Belegkliniken ihre Investitionskosten nicht in die pauschalen Pflegesätze einbeziehen. Vor diesem Hintergrund wäre der Vorwurf des Wuchers nur berechtigt gewesen, wenn die Krankenversicherung im Verlaufe des Verfahrens entsprechend niedrigere Vergleichszahlen anderer Privatkliniken vorgelegt hätte.

Der Kölner Anwalt Hubert van Bühren, Vorsitzender des Ausschusses Versicherungsrecht im Deutschen Anwaltverein, schätzt, dass das Urteil die Versicherungsgesellschaften etwa eine Milliarde Euro kosten wird. "Die privaten Krankenversicherer werden zwar versuchen, das Urteil als Einzelentscheidung herunter zu spielen", prognostiziert van Bühren. Doch das vermutlich ohne Erfolg, denn: "Hier handelt es sich um ein Grundsatzurteil, das den privaten Krankenversicherern in Zukunft extreme Leistungen abverlangt."

Laut van Bühren müssen die Versicherer künftig auch für Luxusbehandlungen wie kostspielige Zahnimplantate zahlen. "Bisher konnten die Versicherer sich vor der Leistung mit dem Hinweis drücken, ein normales Klappergebiss genügt, um die so genannte Kauffähigkeit wieder herzustellen." Das dürfte jetzt aber wohl nicht mehr gelten, soweit die Versicherer derartige Behandlungen nicht ausdrücklich in ihren Versicherungsbedingungen ausgeschlossen haben.

In dem entschiedenen Fall unterzog sich der spätere Kläger in einer privaten Belegklinik, die nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegt, drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen. Als Entgelt für diese reinen Klinikkosten ohne Arzthonorar stellte die Klinik ihre mit dem Kläger vereinbarten und selbst definierten Fallpauschalen in Rechnung. Für die beiden ersten stationären Behandlungen von je zwei Tagen waren das jeweils 6 484 Euro, für den dritten Klinikaufenthalt von sieben Tagen 10 767 Euro.

Der Kläger reichte die Rechnungen seiner privaten Krankenversicherung zwecks Ausgleichs ein. Diese erstattete ihm aber nur die Kosten in Höhe eines früher von der Privatklinik in ähnlichen Fällen berechneten tagesgleichen Pflegesatzes in Höhe von 415 Euro. Als Begründung führte die Versicherung an, der mit der Privatklinik vereinbarte Krankenhausaufnahmevertrag sei nichtig, da die Fallpauschalen im Vergleich zu den Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900 Prozent sittenwidrig überhöht seien.

Dem gegenüber entschied der BGH, dass die Krankenversicherung die Rechnungen insgesamt übernehmen muss. Im Unterschied zu öffentlich geförderten Krankenhäusern dürften Privatkliniken alle Betriebskosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung einbeziehen. Öffentliche und private Krankenhäuser seien auch deshalb nicht vergleichbar, weil letztere nicht als gemeinnützig anerkannt seien und deshalb auch keine Steuervergünstigungen erhielten.

Die Bundesrichter unterzogen daneben auch die zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen einer eingehenden Prüfung. Darin war der Versicherungsfall wie üblich als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" umschrieben. Nach bisher herrschender Meinung musste die Heilbehandlung allerdings nicht nur nach medizinischem Befund objektiv notwendig, sondern auch unter Kostenaspekten vertretbar sein. Anders der BGH: Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten widerspreche der von den Privatversicherungen zugesagten freien Klinikwahl.

Aktenzeichen: BGH: IV ZR 278/01

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