Gesundheitsministerin Schmidt will mehr Fusionen
Die Krankenkasse der Zukunft zeigt mehr Profil

Steigende Arzneimittelkosten und sinkende Beitragseinnahmen belasten das Gesundheitswesen. Aber die einzelne Krankenkasse kann wenig dagegen tun - außer den Beitragssatz erhöhen. Denn ihr Angebot ist festgelegt. Falls die Kassen mehr Vertragsfreiheit erhalten, werden im Wettbewerb indes ganz neue Regeln gelten.

DÜSSELDORF. Für Ulla Schmidt ist der Fall klar: "Wir brauchen keine 360 Krankenkassen. 50 reichen völlig aus", sagt die Bundessozialministerin. Sie glaubt damit ein Rezept gegen hohe Verwaltungskosten in der gesetzlichen Krankenversicherung zu haben - einen Block von jährlich über sieben Mrd. Euro oder rund 6 % dessen, was die Kassen für die Versicherten ausgeben.

Die Rechnung ist scheinbar einfach: Je weniger Kassen, desto weniger Vorstände und Verwaltungsapparate sind mit dem Beitragsgeld zu bezahlen. Nur geht das Kalkül in der Praxis bisher nicht auf. Seit 1996 hat sich die Zahl der Krankenkassen vorwiegend durch Fusionen zwar um 45 % reduziert. Der Anteil der Verwaltungskosten an ihren Ausgaben ist im Schnitt dennoch sogar leicht gestiegen - obwohl die Versicherten seither das Recht zum Kassenwechsel haben und daher verschwenderische Kassen mit Abwanderung bestrafen können.

Wer nicht nur noch mehr Fusionen, sondern auch sinkende Kosten will, muss den Kassen mehr unternehmerische Freiheit geben, ist Ellis Huber überzeugt. Der Vorstand der "Securvita"-Betriebskrankenkasse und anerkannte Querdenker im Gesundheitswesen hat eine simple Erklärung: "Zurzeit gehen 90 % unserer Verwaltungskosten auf gesetzliche Zwangsprozeduren zurück." Zum Beispiel die Erhebung der lohnabhängigen Sozialbeiträge, die umso komplizierter wird, je mehr Beschäftigungsformen die Gesetze regeln. "Das Hartz-Konzept mit Zeitarbeit und Minijobs wird die Verwaltungskosten noch steigern."

Der Befund führt zu einem Strukturproblem. "Wir stecken zu viele Ressourcen in Prozesse, die mit der Versorgungsaufgabe nichts zu tun haben", so Huber. Zu viel Bürokratie und Regelungseifer - zu wenig Management und Know-how, wie man eine günstige Versorgung großer Bevölkerungskreise organisiert. "Das aber lässt sich nicht verordnen, sondern nur über Wettbewerb um Versorgungskonzepte gewinnen."

Wie leicht die populäre Verwaltungskostendebatte auf die falsche Fährte führt, belegt der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem: "Stellt eine Kasse einen zusätzlichen Betriebswirt ein, der das Fallmanagement verbessert und damit die Leistungsausgaben senkt, steigt ihr Verwaltungskostenanteil. Trotzdem dient es Versicherten und Patienten."

Wettbewerb um solche Lösungen ist bisher kaum vorgesehen: Statt der einzelnen Kassen schließen deren Verbände die Leistungsverträge mit Ärzten und Kliniken. Auf der Gegenseite sind ebenfalls nicht die Anbieter Vertragspartner, sondern ihre Selbstverwaltungsorganisationen. Der Umfang des Versicherungsschutzes, den die Kassen bieten müssen, ist bis auf Randbereiche einheitlich vorgeschrieben.

Und doch haben ihre Manager allen Grund, sich auf einen Umbruch einzurichten, der viel strategisches Geschick verlangt. "Die Zeit, in der Wettbewerb nur über den Beitragssatz geführt wurde, ist vorbei", sagt Beate Silkenath, Senior Managerin Health Care bei Mummert Consulting. Immer wichtiger werde es, klares Profil zu zeigen: über Kundenservice, zunehmend aber sehr wohl auch über individuelle Versorgungspakete, die Kassen für ihre Mitglieder in direkter Kooperation mit einzelnen Ärzten und Kliniken anbieten. Huber lotet die noch engen Spielräume bereits aus: Seine Kasse stellt eine besondere Kompetenz für Naturheilverfahren heraus - und handelt sich regelmäßig den Vorwurf ein, sie werbe auf diesem Umweg anderen Kassen unzulässig gesunde, gut verdienende Mitglieder ab.

Zwar scheint die von Ministerin Schmidt betriebene Einführung spezifischer Behandlungsprogramme für chronisch Kranke vorerst gerade nicht zur Initialzündung für Vielfalt und Wettbewerb um neue Versorgungsformen zu werden. Huber sieht sogar "den Korporatismus gestärkt". Doch bleibt es Schmidts erklärtes Ziel, die starren Vertragsstrukturen aufzubrechen.

Das hätte bemerkenswerte Folgen: Gerade die bisher so erfolgreichen billigen Internet-Kassen mit bundesweit breit gestreuter Mitgliedschaft werden sich schwer tun, individuelle Versorgungspakete für ihre Versicherten zu schnüren - denn dies setzt räumliche Nähe von Arzt und Patient voraus. Anders bei Kassen mit regional begrenzt hohem Marktanteil: Sie hätten mancherorts womöglich sogar mehr Verhandlungsmacht gegenüber Ärzten und Kliniken als überregionale Kassenriesen wie die "Barmer" mit ihren acht Millionen Versicherten.

"Wie viele Kassen wir brauchen, kann nur der Markt sinnvoll entscheiden - jedenfalls so lange, wie es keine kartellrechtlichen Probleme gibt", sagt Ökonom Wasem. Sicher sei, dass gerade ein erweitertes Wettbewerbsmodell den Druck zu weiteren Fusionen verstärken werde.

Vorerst rollt die Fusionswelle indes gegen Grenzen aus der Vergangenheit des Systems: Zusammen- schlüsse sind nur innerhalb einer Kassenart erlaubt, nicht aber etwa zwischen Ersatz- und Betriebskrankenkassen (BKK). Und faktisch lässt nur noch das BKK-System Raum für Fusionen - ihm gehören fast 300 der 355 Kassen an.

Schmidt will diese Hürden kippen und eine einheitliche Wettbewerbsordnung etablieren, in der dann auch kein Platz mehr für andere Sonderrechte einzelner Kassenarten wäre - wofür sie überwiegend Beifall erhält. Das Ziel wird aber schwer zu erreichen sein: Nicht genug damit, dass sich das heutige System in ein halbes Dutzend Kassenarten mit je eigenen Verbänden gliedert. Zudem führt, je nach Kassenart, mal der Bund und mal das Land die Aufsicht. Und es gibt kaum Anzeichen, dass sich Bund und Länder wenigstens auf eine einheitliche, schlanke Aufsicht einigen könnten

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Dietrich Creutzburg
Dietrich Creutzburg
Handelsblatt / Korrespondent
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