Konjunkturschwäche gibt nur einen milden Vorgeschmack
Gesundheitssystem gerät aus den Fugen

Ein System gerät aus den Fugen: Die Krankenkassen werden teurer, sie häufen gleichzeitig steigende Defizite auf. Doch die Versicherten spüren nichts von einer besseren Versorgung - das Geld bleibt knapp. Auch der Missmut der Mediziner wächst, weil für sie beruflicher Anspruch und bürokratische Realität immer weiter auseinander klaffen. Eine Gesundheitspolitik, die Knappheit dirigistisch zu verwalten sucht, stößt an ihre Grenzen.

DÜSSELDORF. Immerhin arbeiten in Gesundheitsberufen zum Beispiel 360 000 Ärzte und Zahnärzte, 700 000 Krankenschwestern, 50 000 Apotheker. Im Gesundheitssektor insgesamt sind vier Millionen Menschen tätig - jeder achte Beschäftigte im Lande. Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen beliefen sich im vergangen Jahr auf 220 Mrd. Euro. Rund 130 Mrd. Euro davon flossen durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Steigende Krankenkassenbeiträge verteuern den Faktor Arbeit und bringen Arbeitsplätze in Gefahr. Doch sobald die Regierung die Kosten dämpfen will, warnen die Betroffenen, dass auch dies Arbeitsplätze gefährde: in Apotheken, in Krankenhäusern, in Arztpraxen, in der Pharmaindustrie. Wo immer es um "Beitragssatzstabilisierung" oder das "Heben von Effizienzreserven" geht, tritt das Dilemma auf: Sollen die Krankenkassen weniger Beitragsgeld ausgeben, so lässt sich damit auch weniger bezahlen: weniger Leistungen, weniger Personal.

Mehr Wahlfreiheiten für die Versicherten

"Wer die Krankenkassenbeiträge nicht vom Faktor Arbeit abkoppeln will, muss entweder innerhalb oder außerhalb des Gesundheitssystems Arbeitsplätze gefährden", bestätigt Günter Neubauer, Gesundheitsökonom in München, und wirbt für einen grundlegenden Umbau. Die Ziele, die unter Ökonomen kaum noch umstritten sind: Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten und im Ergebnis mehr Raum für größere Anteile privater Finanzierung.

Diesen Weg sucht Bundessozialministerin Ulla Schmidt (SPD) allerdings gerade nicht. "Die gesetzliche Krankenversicherung", so ihre Diagnose, "hat kein Einnahme-, sondern ein Qualitätsproblem." Bevor sich am System etwas ändern soll, will sie das vorhandene Geld wirtschaftlicher eingesetzt wissen - im Idealfall: mehr Gesundheit für die Versicherten mit weniger Leistungen, Personal und damit weniger Beitragsgeldern. Das ist der Kern der Reformagenda, die sich Schmidt für 2003 vorgenommen hat.

Kurzfristig greift sie zu den alten Rezepten staatlicher Kostendämpfungspolitik, wie sie seit 1977 von wechselnden Regierungen praktiziert wird: Mit einer Nullrunde für Kliniken und Ärzte, höheren Rabatten der Pharmaindustrie, des Arzneimittelgroßhandels, der Apotheken und der Zahntechniker will sie die Kosten um rund drei Milliarden Euro zurückschneiden. Den Kassen verordnet sie einen Beitragsstopp.

Tatsächlich reagiert Schmidt damit weniger auf ein Ausgabenproblem, denn abgesehen vom Arzneimittelbereich sind die Ausgaben in diesem Jahr kaum gestiegen. Vielmehr machen die konjunkturbedingten Einnahmeausfälle den Kassen zu schaffen: Da die Beschäftigung sinkt, fehlen Beitragszahler. Selbst bei völlig stabilen Gesundheitsausgaben würde der Druck zu höheren Beitragssätzen wachsen.

Tief greifender Umbau bleibt der Ministerin suspekt

Umgekehrt würde ein Konjunkturaufschwung die Probleme der Krankenkassen aber nur scheinbar lösen. Schmidt selbst hat mit dem Titel "Vorschaltgesetz" für ihr Nullrundenpaket bereits angedeutet, dass sie es nicht bei akuter Nothilfe belassen will. Ein tief greifender Umbau des Systems bleibt ihr dennoch suspekt - sie schwört auf eine Fitnesskur für das Gesundheitswesen in seiner heutigen Form.

Schmidt will den Krankenkassen mehr Vertragsfreiheit gegenüber Ärzten und Krankenhäusern geben: Schließen die Kassen häufiger Leistungsverträge mit einzelnen, ausgesuchten Ärzten, statt sich für die Versicherten stets ans ganze Ärztekollektiv binden zu müssen, dann - so die Hoffnung - entstehen mehr Wettbewerb und Effizienz. Überdies will Schmidt den bisher sehr stark regulierten Arzneimittelhandel liberalisieren. Offen ist aber, wie große Schritte sie dabei gehen will.

Zugleich setzt sie auf mehr Qualitätskontrolle. Verbindlicher als bisher sollen die Ärzte vor allem bei den "teuren", chronisch kranken Patienten einheitliche, wissenschaftlich basierte Behandlungsleitlinien befolgen. Dazu kommt eine stärkere Förderung der Vorsorge. Ob solche Kuren reichen, wird allerdings auch in der rot-grünen Koalition zunehmend bezweifelt. Denn mit dem demographischen Wandel wirken Kräfte, die stärker sind als der schärfste Konjunkturabschwung.

Das Problem lässt sich längst an den Zahlen ablesen: Zwar ist der Anteil der Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung in den vergangenen zehn Jahren nur moderat von knapp 29 auf gut 30 % gestiegen. Doch der Anteil der Ausgaben für Rentner am Gesamtbudget der Krankenkassen hat sich im selben Zeitraum von 60 auf 66 % erhöht. Zugleich tragen die Alten nur rund ein Sechstel zu den Einnahmen der Kassen bei - vor zehn Jahren waren es 16 %, heute sind es rund 18 %.

Anteil der Rentner wird ab 2010 dramatisch steigen

Erst ab 2010 wird der Anteil der Rentner jedoch dramatisch steigen. Zugleich wird dann das Potenzial an Arbeitskräften und damit einträglichen Beitragszahlern stark schrumpfen. Ohne den Ausgleich zwischen Jung und Alt lägen die Beitragssätze noch heute kaum über 10 %. Mit ihm und ohne Systemumbau werden sie nach Expertenrechnungen auf 25 % steigen. Auch in der Krankenversicherung beginnt ein Generationenkonflikt.

Was die Regierung daraus folgert, bleibt aber mindestens bis Ende 2003 offen: Bis dahin soll eine neue Reformkommission unter der Leitung des Finanzwissenschaftlers Bert Rürup Vorschläge für eine neue Finanzierungsbasis der Sozialversicherung erarbeiten.

Als Mitglied der "fünf Weisen" hat Rürup bereits einen Vorschlag gemacht: Wie in der Schweiz sollen alle Krankenversicherten einen Einheitsbeitrag bezahlen - egal, wie viel sie verdienen. Beim heutigen Ausgabenvolumen errechnet sich damit ein Krankenkassenbeitrag von rund 200 Euro pro Monat, wenn es bei der Mitversicherung von Familienangehörigen bleibt. Für Zuschüsse an Geringverdiener müsste der Staat zudem bis zu 25 Mrd. Euro pro Jahr einplanen.

Für die Anbieter im Gesundheitsmarkt ist damit eines bereits klar: Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung wird selbst nach einem Fundamental-Umbau kaum mit ungehemmt sprudelnden Geldquellen zu rechnen sein. "Der Anteil der über Pflichtbeiträge finanzierten Ausgaben am Gesamtmarkt wird in jedem Fall zurückgehen", erwartet Ökonom Neubauer. Über das Gesamtniveau der Gesundheitsausgaben sagt das freilich noch nichts. Ein Rekordniveau von 15 % des Bruttoinlandsprodukts wie in den USA sei per se kaum zu beanstanden - solange es sich zu einem wesentlichen Teil um freiwillige, privat finanzierte Ausgaben handelt. Neubauers Vergleich: "Die Deutschen geben sehr viel für Autos aus. Mit gutem Grund will ihnen das niemand verbieten."

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