Krankenversicherung
Analyse: Die Friedensgrenze und der freie Markt

Das System der Krankenversicherung in Deutschland braucht Veränderungen. Grund zu ideologischem Kampfgeschrei gibt es aber nicht.

Blut ist ein besonderer Saft. Und die Gesundheit ist ein besonderer Markt- ebenso wie bei Nahrungsmitteln und Wohnungen geht es direkt um die menschliche Existenz. Für solche Märkte gelten politische Nebenbedingungen: Jeder braucht, unabhängig vom eigenen Einkommen oder Vermögen, eine Grundversorgung. Deswegen lassen sich derartige Märkte auch nicht im Handstreich liberalisieren. Jedenfalls nicht, solange die Gesellschaft sich zur Einhaltung gewisser ethischer Mindestnormen verpflichtet fühlt.

Die Nahrungsmittel sind in den entwickelten Ländern so billig geworden, dass sie praktisch kein politisches Problem mehr darstellen - jedenfalls nicht auf Seite der Konsumenten. Bei der Medizin ist es umgekehrt: Sie wird immer teurer, das politische Problem daher immer größer. Und dieser Trend wird anhalten. Je mehr technisch möglich ist, desto mehr wird auch versucht, um das Leben zu verlängern oder erträglich zu machen. Und das verschlingt Geld, weil der Mensch kurz vor seinem Tod durchschnittlich die höchsten medizinischen Kosten verursacht. Dazu kommen die Auswirkungen der Bevölkerungsentwicklung. Sie werden bei der Rentenversicherung heiß diskutiert, treffen aber für die Krankenversicherung genauso zu: Der heutige Kostendruck ist nur der Anfang - die Überalterung ist bisher noch kaum spürbar.

Vor diesem düsteren Hintergrund bieten die privaten Krankenversicherer vermeintlich den Ausweg an: Weil sie - ähnlich wie bei der Riesterrente - heute schon einen Kapitalstock für das Alter aufbauen, können sie sich der Bevölkerungsfalle weitgehend entziehen. Kein Wunder, dass die Branche ihr eigenes "privates" Versicherungsprinzip gern als dem "gesetzlichen" weit überlegen darstellt oder gar den Zusammenbruch der gesetzlichen Kassen orakelnd vorwegnimmt.

Auch in der politischen Diskussion ist die Parteinahme für die "private" oder "gesetzliche" Lösung ideologisch überfrachtet. Die beiden Systeme stehen sich in den Augen der Öffentlichkeit wie "Feinde" gegenüber, weswegen die Trennlinie zwischen ihnen als "Friedensgrenze" bezeichnet wird. Die privaten Versicherer ziehen jetzt gegen Pläne der Regierung zu Felde, diese Einkommensgrenze, ab der man vom gesetzlichen ins private System umsteigen darf, von 3 375 auf 4 500 Euro anzuheben.

Wer hat Recht, welches System ist das bessere? In Wahrheit sind beide Systeme eng miteinander verzahnt und deswegen auch aufeinander angewiesen. Die privaten Versicherer sind nicht gezwungen, Kunden zu akzeptieren. Wer bereits chronisch krank ist oder besonders hohe Gesundheitsrisiken in sich trägt, hat daher in diesem System keinen Platz, er bekäme gar keinen Vertrag oder nur zu indiskutablen Konditionen. Das ist der wichtigste Grund dafür, dass die privaten auf der Kostenseite besser klarkommen als die gesetzlichen - nicht etwa die höhere "privatwirtschaftliche" Effizienz. Die privaten Versicherer könnten daher, solange sie in der heutigen Form arbeiten, schon vom Grundsatz her nicht die gesamte Bevölkerung versorgen. Sie sind die "Gesundheitskassen" - und nicht die gesetzliche AOK, die mit diesem Begriff Werbung macht, aber einen relativ hohen Anteil schwer kranker Kunden hat.

Doch auch umgekehrt gilt die Verzahnung: Privatpatienten bezahlen weit höhere Preise als Kassenpatienten, ohne dafür immer entsprechend bessere Leistungen zu bekommen. So gibt es eine gegenseitige Verklammerung: Die privaten suchen sich die lukrativsten Kunden heraus, aber dafür subventionieren sie die Kunden der gesetzlichen Kassen mit.

Um die gesetzlichen Kassen, die allein die Versorgung der Gesamtbevölkerung leisten können, funktionsfähig zu erhalten, muss die Friedensgrenze immer wieder nach oben verschoben werden oder in anderer Weise der Kreis der Versicherungspflichtigen erweitert werden. Anders sind Kostensteigerungen oder auch nur die Inflation nicht aufzufangen. Andererseits wäre es wünschenswert, für möglichst viele Menschen zu einer kapitalgedeckten - also privaten - Versicherung zu gelangen. Da liegt der Widerspruch - und er ist durch kein ideologisches Feldgeschrei aus der Welt zu schaffen.

Es ist eine heroische, aber auf Dauer wohl unvermeidliche Aufgabe, das gesamte System zu reformieren. Dabei sind die Leitlinien von der Logik her recht eindeutig: Die Versicherungspflicht muss möglichst weit ausgedehnt werden, zumindest, was die medizinische Grundversorgung angeht. Zugleich sollte in diesem Pflichtbereich eine Kapitaldeckung aufgebaut werden. Eine solche Pflichtversicherung ließe sich durchaus so gestalten, dass Kunden ihren Anbieter wechseln und dabei ihren Anteil am angesparten Kapital mitnehmen können. Bisher ist dies bei den privaten Versicherern nicht möglich: In diesem Punkt sind die gesetzlichen Anbieter, die einen unkomplizierten Umstieg ermöglichen, heute marktwirtschaftlicher als die privaten, bei denen der Kunde nach einigen Jahren nur noch unter großen finanziellen Opfern wechseln kann.

Wichtig ist: Diese durch Kapital unterlegte Pflichtversicherung könnte natürlich auch von privaten Unternehmen angeboten werden. Das würde freilich ein Umdenken in der gesamten Branche erfordern: Die privaten Anbieter müssten ebenso wie die gesetzlichen Kassen jeden Kunden nehmen und könnten die Kranken nicht mehr aussortieren.

Aber dann gäbe es statt einer "Friedensgrenze" einfach die Konkurrenz öffentlicher und privater Anbieter - am Ende also doch eine Art von Marktwirtschaft.

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