Ordnungspolitik im Handelsblatt
Es fehlt am nötigen Wettbewerb

Die Preis-, Honorar- und Beitragsstopps im Gesundheitswesen sind nicht zu halten, ohne die wirtschaftliche Basis der Leistungsanbieter und damit die Gesundheitsleistungen zu gefährden.

Als sich vor der Wahl trotz der auf rund 14 Prozent erhöhten Beitragssätze neue Defizite bei den gesetzlichen Krankenkassen abzeichneten, hieß es von der Bundesregierung lapidar: Es gibt keinen Handlungsbedarf, die Defizite werden durch höhere Einnahmen im letzten Quartal ausgeglichen. Nur wenige Wochen später herrscht Panikstimmung.

Mit einem so genannten Vorschaltgesetz sollen jetzt die Beitragssätze eingefroren, höhere Rabatte der Pharmaindustrie, des Pharmagroßhandels und der Apotheken von insgesamt 1,5 Mrd. Euro erzwungen sowie Nullrunden für die Ärzte, Zahnärzte und die Verwaltung der Krankenkassen verordnet werden. Außerdem will die Gesundheitsministerin die Preise für patentierte Medikamente festsetzen und die Preise für Zahntechnik um zehn Prozent senken. Dieser planwirtschaftliche Preisdirigismus wird mit der fast kindlichen Beteuerung verteidigt, ein verantwortungsvoller Arzt werde seine Patienten doch nicht wegen ein paar Hundert Euro im Stich lassen.

Gleichzeitig werden die Anbieter von Gesundheitsleistungen konfrontiert mit steigenden Löhnen, steigenden Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung, mit der Anerkennung des Bereitschaftsdienstes von Ärzten als voll zu vergütende Arbeitszeit, mit höheren Ökosteuern und steigenden Leistungsansprüchen der Versicherten.

Wer eins und eins zusammenzählen kann, weiß, dass die Preis-, Honorar- und Beitragsstopps nicht zu halten sind, ohne die wirtschaftliche Basis der Leistungsanbieter und damit die Gesundheitsleistungen zu gefährden. Deshalb hat die Ministerin bereits angekündigt, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen ihre Beiträge erhöhen dürfen, wenn sie nachweisen, dass ihnen höhere Kosten entstehen und die Einsparmöglichkeiten ausgeschöpft sind.

Aus allen Bereichen, in denen "nur die nachgewiesenen Kosten" angesetzt werden dürfen, wissen wir, dass diese Kosten erheblich höher liegen als für gleiche Leistungen, die unter Wettbewerbsbedingungen erstellt werden. Nichts ist einfacher, als Kosten zu produzieren und nachzuweisen. Statt nach Möglichkeiten der Kostensenkung zu suchen, werden die gesetzlichen Krankenkassen sich darauf konzentrieren, die ihnen entstehenden Kosten sorgfältig zu belegen und zu begründen. Die Beitragssätze werden weiter steigen.

Begründet werden die zentral gelenkten Eingriffe mit dem Argument, es solle Spielraum für notwendige Reformen gewonnen werden. Beängstigend ist die Tatsache, dass es nicht einmal eine Andeutung gibt, wie man sich eine Reform vorstellen könne. Es ist zu befürchten, dass eine Spirale von sich verschärfenden Eingriffen in Gang gesetzt wird, mit der Folge, dass Ärzte und Pflegepersonen aus dem Gesundheitssektor abwandern, dass Arztpraxen geschlossen werden und Wartelisten entstehen.

Die Gesundheitsministerin klagt über die schlechte Wirtschaftskonjunktur (an der sich im letzten halben Jahr leider nicht viel geändert hat) und über die Umwandlung von beitragspflichtigen Gehaltsbestandteilen in beitragsfreie Altersvorsorgeleistungen (was von der jetzigen Koalition ermöglicht wurde und gefördert wird). Sie spricht nicht davon, dass die Leistungsansprüche der Versicherten steigen, weil sich die Altersstruktur verändert. Sie spricht nicht davon, dass keine Altersrückstellungen gebildet wurden und deshalb die Beitragssätze steigen - nach Schätzungen mancher Experten auf Sätze von mehr als 25 Prozent. Sie spricht nicht von einer zu geringen Verantwortung der Versicherten für den Umfang der in Anspruch genommenen Leistungen.

Die bestehenden und die sich abzeichnenden Probleme im Gesundheitswesen sind keineswegs einfach zu lösen. Jede Änderung berührt vielfältige Interessen. Umso wichtiger ist es, ein in sich geschlossenes und tragfähiges Konzept zu entwickeln. Zu einem solchen Konzept gehört es auf jeden Fall, den Wettbewerb zu nutzen, wo immer dies möglich ist.

Nur im Wettbewerb gelingt es, die Kosten möglichst gering zu halten, ohne die Qualität der Leistung einzuschränken. Der Staat ist hoffnungslos überfordert, die Angemessenheit einzelner Kostenpositionen zu beurteilen oder gar herauszufinden, durch welche Verfahren und Organisationsformen Kosten gesenkt werden können. Im Wettbewerb ist jeder Anbieter gezwungen, ständig nach Möglichkeiten zu suchen, Kosten zu senken oder bessere Leistungen anzubieten. Wer Kostensteigerungen einfach hinnimmt und in den Preisen oder Gebühren weitergibt, muss damit rechnen, Kunden zu verlieren und möglicherweise aus dem Markt herausgedrängt zu werden.

Im Gesundheitswesen muss der Staat erst die Voraussetzungen für einen wirksamen Wettbewerb schaffen. Da eine Versicherungspflicht besteht, muss der Staat festlegen, welche Leistungen der einzelne Bürger versichern muss, um seiner Versicherungspflicht zu genügen. Nur wenn das Leistungspaket definiert ist, können die Versicherungen in einen Wettbewerb um Versicherte eintreten. Der Kosten sparende und leistungssteigernde Wettbewerb kommt nur zu Stande, wenn die Krankenkassen bei der Aufnahme eines Versicherten einen risikoäquivalenten Beitrag verlangen dürfen. Erst wenn der einzelne Versicherte diesen Beitrag nachweislich nicht zahlen kann, hat der Staat die Aufgabe, unterstützend einzugreifen.

Ein funktionierender Wettbewerb zwischen Krankenversicherungen setzt außerdem voraus, dass für jeden Versicherten Altersrückstellungen gebildet werden, die bei einem Versicherungswechsel auf die aufnehmende Versicherung zu übertragen sind. Auf Grund der demographischen Entwicklung ist es ohnehin erforderlich, auch in den gesetzlichen Krankenkassen Altersrückstellungen zu bilden, wenn den künftigen Generationen nicht eine ständig steigende Beitragslast aufgebürdet werden soll.

Auch wenn es gelingt, einen intensiven Wettbewerb unter den Krankenkassen, Krankenhäusern, Ärzten, Arzneimittelherstellern und Apotheken in Gang zu setzen, muss die Eigenverantwortung der Versicherten gestärkt werden. Dazu ist es erforderlich, die prozentuale Selbstbeteiligung an den Gesundheitsleistungen auszuweiten. Auch hier gilt, dass der Staat erst gefordert ist, wenn die eigenen wirtschaftlichen Möglichkeiten nicht ausreichen.

Johann Eekhoff lehrt in Köln und ist Direktor des Instituts für Wirtschaftspolitik.

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