Versicherung

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Anlaufstellen: Wer bei Ärger mit dem Versicherer hilft

Die Krankenkasse bezahlt ein notwendiges Medikament nicht oder lehnt die Kur nach einer Operation ab? Bei solchen und anderen Schwierigkeiten ist der Versicherte nicht allein. Adressen und Anlaufstellen.

Patienten müssen sich nicht damit abfinden, wenn der Versicherer Leistungen verweigert. Sie sollten auf einen Ablehnungsbescheid bestehen und müssen innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Anschließend beschäftigt sich der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse mit dem Fall. Manchmal werden Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse eingeschaltet. Bei einer Ablehnung können Betroffene innerhalb eines Monats nach Eingang des Bescheids Klage beim Sozialgericht einreichen.

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Patienten können zudem vorab prüfen, ob sie überhaupt berechtigte Ansprüche haben. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD), http://www.unabhaengige-patientenberatung.de, hat bundesweit 22 Beratungsstellen. Eine weitere Anlaufstelle sind die Verbraucherzentralen (www.vzbv.de), die in vielen Städten vertreten sind.

Gerade bei Privatversicherten kommt es häufiger als früher zu Auseinandersetzungen über Leistungen und Rechnungen. Mittlerweile beanstanden die privaten Krankenversicherungen jede zehnte Rechnung. Fast 4.000 Beschwerden gingen allein 2007 beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung ein (Adresse: Ombudsmann der PKV, Postfach 060222, 10052 Berlin, Tel. 01802/55 04 44). Seine Aufgabe ist es, Streitigkeiten in einem Schlichtungsverfahren einvernehmlich zu lösen. Das Verfahren ist für die Versicherten kostenlos. Der Ombudsmann der PKV unternimmt eine juristische Vorprüfung. Immerhin in 29 Prozent der Fälle konnte er 2007 erfolgreich helfen. Sollte er negativ urteilen, bleibt immer noch der Klageweg.

Aber auch bei anderen Streitigkeiten, zum Beispiel im Rahmen der Hausrat- oder Gebäudeversicherung, der Unfall-, Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Ombudsmann für Versicherungen der richtige Ansprechpartner (Ombudsmann für Versicherungen, Postfach 080632, 10006 Berlin, Tel. 01804/224424). Das Verfahren ist für Verbraucher kostenlos. Er sollte eingeschaltet werden, wenn Versicherte mit einem Bescheid ihrer Versicherung nicht zufrieden sind. Im Regelfall werden Beschwerdeverfahren innerhalb von drei Monaten abgeschlossen. Wichtig: Während des Verfahrens verjähren die Ansprüche nicht. Sollten Betroffene mit der Entscheidung des Ombudsmanns nicht einverstanden sein, bleibt ihnen in jedem Fall noch der Weg zum Kadi.

Auch unabhängige Versicherungsberater können helfen, wenn Verbraucher im Schadensfall Ansprüche durchsetzen müssen oder die Abrechnung vom Versicherungsunternehmen zu prüfen. Der Versicherungsberater kann ähnlich wie ein Rechtsanwalt seinen Mandanten außergerichtlich vertreten; für die gerichtliche Auseinandersetzung kennt er in aller Regel geeignete Rechtsanwälte, die auf das Versicherungsrecht spezialisiert sind.

Wenn nur noch die Kündigung bleibt

Manchmal bleibt dem Versicherten nur die Kündigung. Bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen können sich Versicherungskunden passende Kündigungsschreiben herunterladen.

  • 23.03.2012, 16:40 UhrRA_Jens_Schneider

    Nachtrag:

    Auch wenn den Versicherten als Folge der Frust packt, sollte die Kündigung der privaten Krankenversicherung genau abgewogen werden. Während der Wechsel zwischen gesetzlichen Versicherungen relativ unporoblematisch möglich ist, wird die private Krankenversicherung in der Regel auf einer Gesundheitsprüfung bestehen. Bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes wir der Versicherungsnehmer möglicherweise nicht / nicht mehr im gewünschten Umfang versichert werden oder nur zu erheblichen Kosten. Auch können Altersrückstellungen ein Problem darstellen.
    Letztendlich ein weites Feld mit viel Konfliktpotential.

  • 23.03.2012, 16:39 UhrRA_Jens_Schneider

    Nach meiner Einschätzung wurde im Artikel einiges vermischt.

    Man darf gesetzliche nicht mit privanten Kranken- und Krankenzusatzversicherungen in einen Topf werfen.

    Die gesetzlichen Krankenversicherungen haben einen eigenen Leistungskatalog der für alle Versicherer im wesentlichen gleichermaßen gelten dürfte. Leht die Versicherung eine Leistung ab, erlässt sie einen Bescheid, gegen den Widerspruch eingelegt werden kann, zuständig wäre das Sozialgericht mit Verfahrenslaufzeiten von mehreren Jahren in der ersten Instanz. Die gesetzlichen Grundlagen finden sich im Sozialgesetzbuch. Im gerichtlichen Verfahren muss das Gericht den Sachverhalt selbst ermitteln, der Versicherte kann somit, wenn er sich selbst vertritt, auf Unterstützung durch das Gericht hoffen.

    Ganz im Gegenteil hierzu bei Streitigkeiten mit einer privaten Krankenversicherung / Zusatzversicherung.
    Hier ist - je nach Streitwert - das Amts- oder Landgericht zuständig. Das Gericht prüft nur, was Kläger / Beklagter zu den Akten reichen. Das Gericht darf den Sachverhalt nicht ausforschen.

    Anders als bei gesetzlichen Versicherungen ergibt sich der Leistungsumfang bei der privaten Versicherung aus dem zwischen den parteien individuell geschlossenen Vertrag. Die Leistungen können von Versicherer zu Versicherer und von Tarif zu Tarif unterschiedlich sein. Geprüft werden muss im Einzelfall auch, ob Ausschlüsse wirksam sind und wie Leistungsklauseln formuliert sind. Es kommt darauf an, wie der "durchschnittliche Versicherte" den Vertrag versteht.

    Im Verfahren gegen den Versicherer dürfte der Versicherungsnehmer, dem das Gericht nur sehr eingeschränkt Hinweise erteilen darf, regelmäßig Probleme haben, seine Ansprüche selbst durchzusetzen.


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