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Mit dem Gesundheitsfonds will die große Koalition ihr wichtigstes Reformwerk vollenden. Es bringt höhere Beiträge und steckt voller Risiken und Nebenwirkungen. Mehr Wettbewerb gibt es nicht. Die Kritik an dem Werk wird daher zusehends lauter.

Für Patienten wird die Gesundheitsreform teuer. Foto: dpa

Jede Pille, die in Deutschland auf den Markt kommt, wird vorher aufwendig getestet. Hilft sie dem Patienten? Führt sie zu den gewünschten Verbesserungen? Und vor allem: Welche Risiken und Nebenwirkungen stellen sich ein? Risiken und Nebenwirkungen haben auch die vor einem Jahr in Kraft gesetzte Gesundheitsreform – und deren Herzstück, der Gesundheitsfonds, der den Deutschen ab dem 1. Januar 2009 verabreicht werden soll. Namhafte Experten warnen schon lange vor schädlichen Folgen. Vergebens. Das "wichtigste Projekt dieser Legislaturperiode", wie Bundeskanzlerin Angela Merkel das Reformwerk in aller Bescheidenheit bezeichnet, geht ohne Test an den Markt.

Wie das komplizierte Zusammenspiel von Kassen, Pharmaindustrie, Ärzten und Patienten künftig funktionieren sollte, um den Kostendruck im Gesundheitssystem einzudämmen – davon hatten Union und SPD zwar völlig unterschiedliche Vorstellungen. Dennoch mixten sie aus den Ingredienzen der Kopfpauschale, von der die CDU überzeugt ist, und der Bürgerversicherung – dem Allheilmittel der SPD – einen Reformcocktail, der so richtig niemandem schmeckt.

Die Kanzlerin und ihre Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) stört das wenig. Beide haben sich die Reform nun mal in den Kopf gesetzt – und halten großkoalitionär an deren Vollendung mit der Einführung des Gesundheitsfonds fest.

Eine Nebenwirkung zeichnet sich schon ab. Die meisten Krankenkassen werden ihren Versicherten höhere Beiträge abverlangen. Denn in diesem Herbst legt die Bundesregierung erstmals einen einheitlichen Beitrag für alle gesetzlichen Krankenkassen (GKV) fest. Thomas Ballast, neuer Chef des Ersatzkassenverbands VdAK, schätzt diesen künftigen Einheitssatz auf 15,32 Prozent, und selbst vorsichtige Prognosen liegen bei 15 Prozent. Heute liegt der Beitragssatz im Durchschnitt bei 14,85 Prozent. Für gut verdienende Mitglieder der GKV können die Prämien so schon mal um 47 Euro ansteigen – selbst bei einem Einheitsbeitrag von nur 15 Prozent.

Die Beiträge fließen künftig nicht mehr direkt auf die Konten von AOK, Barmer und Co., sondern zunächst in Ulla Schmidts neue Umverteilungsmaschine – den Gesundheitsfonds. Von dort erhalten Kassen mit vielen Geringverdienern, Arbeitslosen oder chronisch Kranken mehr Geld als bisher, Kassen mit solventerer Klientel entsprechend weniger. Für die Versicherten heißt das: Wer bislang eine Kasse mit einem günstigen Beitragssatz gewählt hat, zahlt mehr – und umgekehrt.

Nach Berechnungen der Wirtschaftswoche zwingt die Politik so 170 von insgesamt 219 Kassen zu höheren Beiträgen. Die anderen Kassen können zwar ihre Beiträge senken, doch kommen sie dann mit dem niedrigeren Budget nicht aus, müssen sie im Nachhinein Zusatzbeiträge einfordern. Was Umverteilung heißt, werden dieses Mal aber auch viele privat Versicherte im Geldbeutel spüren. "Wir werden gezwungen, einen Basistarif für alle Bestandsversicherten und ehemals privat Versicherten anzubieten, der sich nicht selbst finanzieren kann" sagt Volker Leienbach, Chef der Privaten Krankenversicherungen (PKV).

Das Horrorszenario der PKV sieht dabei so aus: Künftig muss sie zum Schnäppchen-Tarif auch einen 80-Jährigen mit Prostatakrebs und erhöhtem Herzinfarktrisiko versichern. Die Folge: Wegen solcher "schlechten Risiken", wie sie im Kassenjargon nüchtern heißen, werden allen anderen Versicherten mit zur Kasse gebeten. Dieses Solidarprinzip entspricht zwar dem Grundgedanken der GKV. Es steht aber im krassen Widerspruch zum Prinzip der privaten Kassen, bei denen die Versicherten durch das Ansparen eines Kapitalstocks für spätere Risiken vorsorgen.

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Von den Nebenwirkungen betroffen sind auch die Unternehmen. So steigt der Arbeitgeberanteil zur gesetzlichen Krankenversicherung von bislang durchschnittlich 6,95 Prozent des Bruttolohns jedes Angestellten ab dem nächsten Jahr auf 7,2 Prozent. Experten des Deutschen Industrie- und Handelskammertags rechneten für die Wirtschaftswoche aus, dass so 2009 bis zu 2,8 Milliarden Euro an zusätzlichen Ausgaben auf die Arbeitgeber zukommen. Konzerne wie Siemens oder Daimler, bei denen ein Großteil der Angestellten bei preiswerten Betriebskrankenkassen versichert ist, trifft es besonders hart. Aber auch bei Unternehmen mit mehreren Tausend Angestellten kommen schnell sechsstellige Mehrkosten pro Monat zusammen.

Die Risiken der Reform fürchten auch einzelne Bundesländer. So werden Thüringens Arbeitgeber mit Mehrkosten in Höhe von 145 Millionen Euro belastet, rechnete die dortige Techniker Krankenkasse vor. Zähneklappern herrscht auch im Süden Deutschlands. "Mit dem Fonds werden alle unsere Bemühungen für eine Senkung der Lohnnebenkosten wieder zunichte gemacht", schimpft der CSU-Sozialpolitiker Max Straubinger – und forderte sogar einen Stopp des Fonds.

Tatsächlich haben die Bayern Grund zur Sorge, nicht nur wegen der Lohnnebenkosten: Die vergleichsweise günstigen Kassen in dem Bundesland mit den vielen Gutverdienern müssen künftig noch mehr an die in wirtschaftlich schwächeren Ländern überweisen. Der geplante Fonds verteilt aber nicht nur bundesweit die Kassenbeiträge aller Versicherten um (siehe Grafik: "Riesige Umverteilungsmaschine").

Darüber hinaus gibt es auch einen Ausgleich zwischen Kassen mit schlechten und guten Risiken. Diesen sogenannten "morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich" soll eine Liste mit derzeit 80 Krankheiten regeln. Doch auch diese Liste ist hoch umstritten: Werden ihr Krankheitsgruppen wie "Herzschwäche" zugrunde gelegt – oder Krankheiten wie "Herzschwäche durch Alkohol", "Herzschwäche durch Bluthochdruck" und "Herzschwäche durch Gefäßverkalkung"? Für die Kassen geht es dabei um bares Geld.

Wegen dieser und anderer offenen Fragen fordern CSU-Politiker wie Erwin Huber und Peter Ramsauer die Gesundheitsministerin auf, endlich "ihre Hausaufgaben zu machen". Doch in Wirklichkeit hoffen die Bayern, dass Schmidt genau dies nicht schafft: Wenn ihre Experten nicht rechtzeitig alle nötigen Gutachten vorlegen können, muss der Fonds zumindest verschoben werden. "Frau Schmidt ist bereits schwer im Verzug", stellte der Gesundheitsexperte und CSU-Vize Wolfgang Zöller nicht wirklich besorgt fest.

Die bayrische Sozialministerin Christa Stewens bezweifelt sogar, dass "die Bundesgesundheitsministerin die notwendigen Schritte zur Einführung des Fonds mit der notwendigen Ernsthaftigkeit vorantreibt" – schließlich seien ihre Experten auch deshalb in Verzug geraten, weil sie in Gutachten Daten von 2006 mit solchen aus 2005 verwechselt hätten. Ein peinlicher Fehler und Wasser auf den Mühlen von Fonds-Gegnern wie den FDP-Gesundheitspolitiker Daniel Bahr, der jetzt auf den Widerstand der CSU setzt: "Wir werden sie daran messen, ob sie den Fonds tatsächlich verhindert", kündigte er an.

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Einem Liberalen wie Bahr stehen schon beim Wort Gesundheitsfonds die Haare zu Berge: Statt – wie versprochen – mehr Wettbewerb zu schaffen, mischt sich der Staat stärker ein als vorher. Denn mit dem bundesweit einheitlichen Krankenkassenbeitrag verlieren die Kassen ihre Finanzautonomie. Ihr Spielraum beschränkt sich auf die Zusatzprämie – doch dass dadurch die Menschen massenweise von Kasse A zu Kasse B wechseln, bezweifeln Experten.

Darüber hinaus wird eine "völlig verkorkste Überforderungsregelung" den "angestrebten Wettbewerb zwischen den Kassen pervertieren", kritisiert Bert Rürup, Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. Damit spielt er auf die strengen Regeln für die Kassen an, die mit ihrem Budget nicht auskommen und deswegen von den Versicherten einen Zusatzbeitrag einfordern. Dieser Nachschlag darf für das einzelne Mitglied ein Prozent des Einkommens nicht überschreiten.

Und: Zusatzprämien dürfen schnell und bürokratielos nur bis zur Höhe von acht Euro eingeführt werden. Ab dann muss die Kasse eine Einkommensprüfung durchführen. Was über der zumutbaren Zusatzprämie für den Einzelnen liegt, müssen alle anderen Versicherten der Kasse übernehmen. "Das kann im Extremfall dazu führen, dass Kassen mit vielen Geringverdienern aus dem Markt ausscheiden, unabhängig davon, wie effizient sie wirtschaften", kritisiert Rürup.

Doch damit nicht genug: Kassen, die Zusatzbeiträge erheben, müssen allen Mitgliedern ein Sonderkündigungsrecht einräumen und extra Beitragskonten einrichten. Bei so viel Regulierung ist es zweifelhaft, ob die Kassen solche Zusatzbeiträge überhaupt erheben werden. Wahrscheinlicher ist, dass Kassen künftig ihre Kunden über zusätzliche Leistungen und Wahltarife anzulocken versuchen: Da kann dann Homöopathie mitversichert werden oder die Chefarztbehandlung. Das könnte ein wenig den Kassen-Wettbewerb ankurbeln. Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, hält daher die Wahltarife auch "für einen der Lichtblicke der Reform".

Doch zu mehr Effizienz führen solche Wahlmöglichkeiten nicht. "Insgesamt machen die Wahltarife die Normalversorgung sogar teurer", befürchtet Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen, einer der profiliertesten Gesundheitsökonomen des Landes. Denn die Tarife mit höherer Leistung und höheren Beiträgen wählen tendenziell kränkere Menschen, Junge und Gesunde dagegen wählen eher Tarife mit niedrigeren Leistungen und niedrigen Beiträgen. Deren Geld fehlt dann im System.

Der Staat mischt sich in Zukunft auch stärker ein, wenn es darum geht, welche neuen Arzneien die Kassen bezahlen werden. Ein Institut mit dem sperrigen Namen "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen", kurz IQWIG, soll bei Medikamenten nicht nur ihren Nutzen bewerten, sondern auch die Frage beantworten, ob der Nutzenzuwachs den Kostenanstieg rechtfertigt.

Lesen Sie weiter auf Seite 4: Problematische Rabattverträge

Bei all den Risiken und Nebenwirkungen – in einem Punkt entfaltet die Reform immerhin die volle gewünschte Wirkung: Ministerin Schmidt hat es geschafft, das Monopol der Ärzte zu knacken, ein seit 75 Jahren verteidigtes Privileg. Bisher traten als Vertragspartner der Kassen einzig und allein die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auf. In der KV sind alle Ärzte organisiert, die gesetzlich Versicherte behandeln. Künftig dürfen Kassen auch mit bestimmten Gruppen von Ärzten und unabhängig von der KV Versorgungsverträge abschließen – etwa mit dem Hausärzteverband. Die Kassen sparen dadurch im Zweifelsfall Geld, das sie an ihre Versicherten weitergeben können.

Mit gutem Beispiel geht dabei die AOK Baden-Württemberg voran: Sie hat die gesamte Versorgung für ihre vier Millionen Versicherten bundesweit ausgeschrieben. Bewerben können sich Ärztegruppen, die sichere Versorgung gewährleisten können. Im starren Gesundheitssystem, in dem sich jeder an seinen Pfründen festklammert, gleicht dies einer mittleren Revolution.

Anderes dagegen plätschert so vor sich hin, was die Regierung als "Wettbewerb" preist. Zum Beispiel die Rabattverträge. Sie haben zum Ziel, die Arzneimittelkosten zu senken – den zweitgrößten Posten bei den Gesundheitsausgaben. Inzwischen haben so gut wie alle Krankenkassen mit fast 100 Pharmafirmen für über 24 000 Medikamente Rabatte ausgehandelt. Nach Schätzungen des Branchendienstes IMS Health brachte dies im vergangenen Jahr Einsparungen in Höhe von 140 Millionen Euro. Das klingt zwar nach viel Geld – ist es aber nicht. Allein die Erhöhung der Mehrwertsteuer 2007 schlug bei den Kassen mit 800 Millionen Euro zu Buche. Wasem: "Da macht sich Ernüchterung breit."

Die könnte sich noch steigern. So stoppte das Landesgericht Stuttgart kürzlich neue geplante Rabattverträge. Eine Reihe mittelständischer Pharmafirmen hatten sich benachteiligt gefühlt, da große Konzerne leichter große Mengen zu guten Preisen bereitstellen können. Der AOK gehen dadurch 300 Millionen Euro geplante Einsparungen verloren. Jetzt geht die Sorge um, auch andere Firmen könnten klagen.

Die Baden-Württemberger streben deshalb ein Verfahren am Bundessozialgericht an. Von dessen Ausgang hängt ab, wie der Pharmamarkt der Zukunft aussieht: Wird er noch weiter reguliert, wo doch jetzt schon selbst Fachleute nicht mehr durchblicken in diesem Gewirr von Festbeträgen, Höchstbeträgen, Boni und Mali – geschweige denn ihre teils widersprüchliche Wirkung verstehen?

Bei Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker – bei Medikamenten mag das helfen. Doch bei Gesundheitsreform und Gesundheitsfonds ist die Gefahr groß, dass niemand mehr die unerwünschten Auswirkungen überblickt. Merkel und Schmidt haben sich dennoch entschieden. Sie wollen trotz aller Risiken den Fonds pünktlich zum 1. Januar starten. Damit nehmen sie die Wut vieler Versicherter über steigende Beiträge in Kauf. Im Wahljahr 2009 könnte das zu bösen Nebenwirkungen führen.

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