Die privaten Krankenversicherungen müssen sparen, um trotz politischer Vorgaben die Beiträge stabil zu halten. Ihre Kunden geraten zwischen alle Fronten.
Privat Versicherte bleiben oft auf Teilen ihrer Arztrechnung sitzen. Foto: Archiv
"Gesetzlich Versicherte bekommen häufig mehr Leistungen von ihrer Kasse bezahlt als Privatpatienten", sagt Rolf Klutinius, "sie wissen’s nur nicht." Der Fachanwalt für Sozialrecht berät in seiner Kölner Kanzlei Privatversicherte, die ganz oder auf großen Teilen ihrer Rechnungen sitzen bleiben, weil die Versicherungen die Kostenübernahme verweigert. Manches Mal haben die Unternehmen dabei das Recht auf ihrer Seite. "Viele Kunden lassen sich von günstigen Beiträgen blenden, statt vor Vertragsabschluss nachzulesen, welche Ausschlüsse oder Kostenbegrenzungen sie damit akzeptieren", stellt Klutinius fest.
Versicherungsvertreter stoßen die Interessenten naturgemäß nicht freiwillig mit der Nase auf heikle Punkte. Deren Liste reicht von verkürzten Reha-Aufenthalten über Einschränkungen bei Heilmitteln wie häuslichen Beatmungsgeräten oder Rollstühlen bis hin zu künstlichen Befruchtungen.
Doch viele Versicherer schießen weit über das berechtigte Ziel, Kosten zu sparen, hinaus. Ihre Killerargumente: Behandlungen seien medizinisch unnötig, Honorare überzogen, zweistellige Beitragserhöhungen dringend nötig. Die Nervosität steigt. Das belegt schon die Tatsache, dass sich an fast jedem Landgericht heute eine Kammer auf Streitigkeiten zwischen Patienten und Versicherern spezialisiert hat. Die Arbeit wird ihnen nicht ausgehen: Der politische und wirtschaftliche Druck auf die Privaten nimmt unausweichlich zu.
Das liegt vor allem an vier Punkten.
- Bei den Privaten steigen die Kosten, bei den gesetzlichen Kassen sinken sie zum Teil sogar – siehe Grafik: "Die Kosten der Privaten steigen".
- Immer weniger junge, gesunde Neueinsteiger stabilisieren die unternehmenseigene Mischkalkulation der Generationen.
- Die Gesundheitsreform zwingt die Privaten, ab 2009 einen Basistarif anzubieten, für alle, die ihre hohe monatliche Prämie nicht mehr bezahlen können. Dort gibt es zum Preis des Höchstsatzes der gesetzlichen Kassen von rund 500 Euro Leistungen auf dem Niveau der Gesetzlichen. Die Unternehmen behaupten, dass sich der Tarif nicht rechnet und hausinterne Subventionen benötigt.
- Ab 2009 müssen die Privaten ihren Kunden – ebenfalls politisch gewollt – einen Teil ihrer angesparten Rücklagen fürs Alter bei einem Anbieterwechsel mitgeben. Die neue Freiheit stellen ihnen die Assekuranzen in Rechnung.
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Lesen Sie weiter auf Seite 2: Die Rechte der Versicherten
Es muss also gespart werden. Versicherte müssen sich aber nicht alles gefallen lassen: So sollten sie sich von den wechselnden Mitarbeitern der Service-Hotlines nicht ungeprüft abweisen lassen: Zu oft geben sie juristisch falsche Auskünfte – zum Beispiel zur medizinischen Notwendigkeit angefallener Kosten. Gestritten wird derzeit um Implantate als Zahnersatz, Lasik-Augenoperationen statt Brille, schonende, minimalinvasive Eingriffe, künstliche Befruchtungen, Viagra (siehe "Aktuelle Entscheidungen für Privatpatienten") sowie Psychotherapien. Oft lindert schon eine schriftliche Nachfrage des Kunden samt ausführlicher Erklärung seines Arztes das Leiden der Versicherung.
Auf Kulanz zu hoffen ist selten ratsam. "Davon ist wenig geblieben", weiß Ronald Richter, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im deutschen Anwaltverein. "Zudem wird dem Kunden oft mehr Schutz suggeriert, als wirklich vorhanden ist." Das geschieht häufig bei Reha-Maßnahmen, die vor allem nach dem ersten Klinikaufenthalt eingeschränkt wurden. Richters Rat: "Versicherte sollten ihren Vertrag dringend darauf kontrollieren, ob sie in diesem Fall ausreichend versorgt werden."
Eine böse Überraschung können auch Eltern erleben. In der gesetzlichen Kasse gilt: Werden sie oder ihre Kinder schwer krank, trägt die Kasse eine notwendige private Haushaltshilfe – nicht so bei vielen Privaten. Sie verweisen dann in dieser Stresssituation gelassen auf die zusätzliche Pflegeergänzungsversicherung, die dafür nötig sei. "Vor diesem Hintergrund ist ausgerechnet der neue Basistarif ein Segen", meint Richter trocken, "der garantiert Privatpatienten dann wenigstens gesetzliche Standardversorgung." Ein guter Gradmesser für die Notwendigkeit einer Therapie oder eines Heil-/Hilfsmittels ist der Hausarzt: "Was der für nötig erachtet, ist meist auch durchsetzungsfähig", so Richter.
Den deutschen Richtern missfällt zunehmend die mangelnde Überschaubarkeit der Vertragsklauseln. Anwalt Klutinius: "Die Richter in Köln etwa sind deutlich bemüht, die Rechte der Versicherten zu stärken." In der Regel übernehmen Rechtsschutzversicherungen die anfallenden Kosten. Ansonsten lohnt es sich, nachzurechnen: So fallen bei einem Streitwert von 2 000 Euro rund 1 000 Euro Gebühren für die Anwälte und das Gericht an. Klutinius warnt: "Unbegenzt ist der Zuspruch der Richter nicht. Sie kennen kein Pardon, wenn Versicherte bei ihrer Gesundheitsprüfung wissentlich falsche Angaben gemacht haben."
Lesen Sie weiter auf Seite 3: Was der Ombudsmann bewirken kann / Was Kunden gegen Beitragssteigerungen tun können
Wer sich in diese Einbahnstraße manövriert hat, dem hilft auch Helmut Müller nicht mehr raus. Der neutrale Ombudsmann der Privatversicherten, zuvor Chef der deutschen Versicherungsaufsicht, handelt für Kunden in Streitfällen Kompromisse aus. Dabei schießt er nicht scharf, sondern gibt Versicherungen unverbindliche Empfehlungen. Immerhin macht er auch gute Erfahrungen: "Seit ich mich direkt an die Vorstände wende, steigt die Kompromissbereitschaft."
Mit mehr als 4 000 Fällen rechnet er für dieses Jahr. Rund 80 Prozent der zulässigen Beschwerden drehen sich um Krankheitskosten, je knapp zehn Prozent um Zusatzversicherungen, ein Prozent um Ärger mit der Pflegeversicherung. Am häufigsten wird auch hier über die medizinische Notwendigkeit gestritten, gefolgt von Gebühren. Anlass bietet das ganze Leben: Es beginnt beim Bereitschaftsdienst einer Hebamme und endet beim Zahnersatz.
Kein Thema für den Ombudsmann sind Beitragssteigerungen. Die Tarife hält der ehemalige Versicherungsaufseher für wasserdicht kalkuliert. Deshalb zahlen die Privatversicherten aber trotzdem nicht lieber. Steigerungen von mehr als zehn Prozent im Jahr sind nicht selten. Thomas Rudnik vom Bund der Versicherten hat damit täglich zu tun: "Fünf bis zehn Prozent pro Jahr sind Durchschnitt. Ich bearbeite soeben den Fall eines Mitte 50-Jährigen, dessen Tarif mit 2 600 Euro Selbstbehalt 2007 schon um 30 Prozent und 2008 noch mal um 35 Prozent erhöht wurde." Selbst der PKV-Verband weist statistische Beitragserhöhungen von bis zu 20 Prozent pro Jahr aus.
Das muss aber nicht sein, sagt Jörg Bork, Vorstand der R+V Krankenversicherung, die in der aktuellen Branchenanalyse des "map-Report" als beitragsstabilster Privatversicherer abschnitt. Zum 1. Januar 2008 erhöhte sie im Schnitt um 1,4 Prozent. Bork: "Wenn wir einen neuen Tarif auf den Markt bringen, kalkulieren wir ihn auskömmlich, statt ihn zwecks Kundengewinn knapp anzusetzen und drei Jahre später um 20 Prozent erhöhen zu müssen."
Versicherte können sich die Tarifkalkulation ihres Unternehmens vorlegen lassen und womöglich dagegen zu Felde ziehen (siehe "Aktuelle Entscheidungen für Privatpatienten") – die Aussichten sind schlecht. An den zu erwartenden Aufschlägen durch Basistarif und Altersrückstellungen dürften auch Richter nichts beklagen, so sie sauber kalkuliert sind.
Lesen Sie weiter auf Seite 4: Dubiose Arzthonorare
R+V-Vorstand Jörg Bork spricht von einem "Softwarekrieg": Ärzte plusterten ihre Honorare mit Computerhilfe auf, Versicherungen dampften diese anschließend wieder ein. Zwischen die Fronten geraten die Patienten. Schließlich sind allein sie die Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Problem seien, sagen die Versicherer, nicht illegale Abzocker, sondern Ärzte, die die Grenzen des Legalen touchierten, oft um Streichungen der gesetzlichen Kassen zu kompensieren. Gernot Winzer, Leiter Leistungsservice bei der Central Krankenversicherung: "Sowohl die Gebührenordnung für Ärzte als auch die für Zahnärzte sind veraltet, bei der Abwicklung moderner Therapien besteht zu viel Spielraum."
Das fällt auch bei Krankenhausbehandlungen auf: "So wird bei der Operation eines inneren Organs gerne die Öffnung der Bauchdecke extra in Rechnung gestellt, die ist in der Gesamtrechnung natürlich enthalten." 75 Prozent aller stationären Abrechnungen seien formal falsch, so Winzer.
Sinnvoll: Grundsätzlich Rechnungen nicht sofort zahlen, sondern sie zunächst bei der Versicherung auf Plausibilität checken lassen. Der Patient hat meist ein Zahlungsziel von 30 Tagen; viele Versicherungen versprechen den Check binnen fünf Tagen. So können Fragen geklärt werden, bevor das Geld überwiesen ist.
"Kreative Ärzte" sind offenbar ein heißes Eisen: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung wollte auf Anfrage der Wirtschaftswoche dazu keine Stellung beziehen. Die Bundesärztekammer geben Kontra: "Tatsache ist, dass der überwiegende Anteil der Rechnungen korrekt erstellt wird. Auseinandersetzungen sind für alle Beteiligten unangenehm." Es sei wünschenswert, wenn auf allen Seiten der sachliche Umgang mit Rückfragen und Reklamationen zunähme, die Menge der Anfragen aber insgesamt abnähme. Wohl wahr.
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