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BSG: Keine Pflegestufe II bei Blutwäsche über Dauerkatheder

Ein in der Privaten Krankenversicherung versicherter Vater begehrte für ...

Ein in der Privaten Krankenversicherung versicherter Vater begehrte für seinen durch ihn ebenfalls privat pflegeversicherten Sohn von dem Krankenversicherungsunternehmen (PKV) Pflegegeld nach der Pflegestufe II anstelle der anerkannten Pflegestufe I für einen inzwischen abgelaufenen Zeitraum von ca. zwei Jahren. Der Sohn litt an einer chronischen Niereninsuffizienz, die schließlich durch eine Nierentransplantation behoben werden konnte. Bis dahin war er dialysepflichtig. Die Blutwäsche erfolgte in Form der sogenannten Peritonealdialyse, bei der die Filterfunktion der Nieren in der Weise ersetzt wird, dass über einen Dauerkatheter eine spezifische Flüssigkeit in die Bauchhöhle eingeleitet wird, die die harnpflichtigen Substanzen dem Blutkreislauf über das Bauchfell entzieht und regelmäßig ausgetauscht werden muss. Dies kann manuell und auch maschinell erfolgen. Der Zeitaufwand für die manuelle Prozedur beträgt viermal dreißig Minuten täglich, für die maschinelle Prozedur, die vor allem nachts durchgeführt werden kann, ist er geringer. Der Sohn wurde zunächst manuell, später überwiegend maschinell behandelt.
Die PKV erklärte sich bereit, vom 1. 9. 1995 an Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu zahlen. Die im Rahmen der Dialyse erforderlichen Hilfeleistungen lies sie als Maßnahmen der Behandlungspflege beim Pflegebedarf außer Betracht.
Mit der Klage hat der Vater geltend gemacht, die Peritonealdialyse sei der Grundpflege zuzurechnen, weil sie die Verrichtung der "Blasenentleerung" ersetze. Außerdem müsse der Zeitaufwand für die Begleitung des Vaters zur Schule als Pflegeaufwand anerkannt werden. Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat ausgeführt, die Dialyse habe keinen Bezug zu einer Verrichtung der Grundpflege, weil sie nicht die Blasenentleerung ermögliche, sondern allein die Nierenfunktion ersetze (Az: L 3 P 19/01). Der Schulbesuch diene nicht der häuslichen Existenzsicherung.
Dagegen richtete sich die Revision des Vaters, mit der er seine Rechtsauffassung weiter verfolgte und geltend machte, der Katheter zur Ausleitung der Dialyseflüssigkeit könne ebenso gut durch die Blase geführt werden wie durch die Bauchdecke. Nach den Begutachtungsrichtlinien werde auch die Hilfe bei der Entleerung eines Urostomas mit künstlichem Harnausgang als Pflegebedarf anerkannt. Deshalb sei eine Gleichbehandlung geboten.
Die Revision blieb nach dem Urteil des BSG vom 12. 11. 2003 - B 3 P 5/02 R - ohne Erfolg. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die Hilfe bei der Peritonealdialyse zur Behandlungspflege zählt, die nicht Bestandteil der Hilfe für eine der zur Grundpflege gehörenden Vorrichtungen ist und auch nicht aus zwingenden sachlichen Gründen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Maßnahme der Grundpflege erbracht werden muss. Insbesondere liegt keine Hilfe bei der Blasenentleerung vor. Die Ableitung erfolgt nicht durch die Blase, sondern durch die Bauchdecke. Dies ist gegenüber dem vom Vater unterbreiteten hypothetischen Sachverhalt entscheidend. Im Unterschied zum Urostoma wird auch kein Harn, sondern im Wesentlichen Reinigungsflüssigkeit ausgeschieden.
Die Begleitung auf dem Schulweg zählt ebenfalls nicht zum Grundpflegebedarf.

Quelle: DER BETRIEB, 23.03.2004

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