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BSG: Keine vollständige Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen in der Krankenversicherung

Ein pflichtversichertes Mitglied einer Ersatzkasse begehrte von dieser ...

Ein pflichtversichertes Mitglied einer Ersatzkasse begehrte von dieser die vollständige Befreiung von Zuzahlungspflichten bzw. Eigenbeteiligungen nach § 61 SGB V. Sie ist verheiratet und hat vier familienversicherte Kinder, für die Kindergeld bezogen wird. In den Jahren 1997 und 1998 erhielt sie Krankengeld sowie Rente wegen Erwerbsunfähigkeit. Ihr 1996 bei der Ersatzkasse gestellter Antrag, vollständig von Zuzahlungspflichten und Fahrkosten befreit zu werden, weil ihr Familieneinkommen die Belastungsgrenze unterschreite, war in erster und zweiter Instanz ohne Erfolg geblieben.
1997 1997 stellte sie erneut verschiedene Befreiungsanträge, die im Verwaltungs-, Widerspruchs-, Klage- und Berufungsverfahren erfolglos geblieben sind. Das LSG Niedersachsen hat u. a. ausgeführt, dass bei der Ermittlung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt grundsätzlich alle Einkünfte der Familie - mit Ausnahme des Kindergelds - zu berücksichtigen seien (Az: L 4 KR 2/00). Die verbleibenden, für Juli 1997 angegebenen monatlichen Bruttoeinnahmen von 6500 DM überschritten die für 1997 bzw. 1998 geltenden Belastungsgrenzen (= 4056,50 DM bzw. 4123 DM monatlich), sodass eine Befreiung von den Eigenanteilen für Krankengymnastik und Versorgung mit Zahnersatz für 1997 und 1998 nicht in Betracht komme. Die gesetzliche Regelung sei nicht verfassungswidrig. Erwägungen zur Steuerfreiheit des Existenzminimums und zur Beitragsgestaltung in der Pflegeversicherung hätten keine Auswirkungen auf die Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen in der Krankenversicherung. Der Gesetzgeber sei frei darin, wie er das Sozialstaatsgebot des Familienlastenausgleichs in den einzelnen Sozialleistungsbereichen verwirkliche.
Mit ihrer Revision rügte die Versicherte die Verletzung von Verfassungsrecht. Die vom LSG herangezogenen Belastungsgrenzen seien willkürlich und widersprächen der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sowie den höheren Existenzminima im Steuer- und Sozialhilferecht. Zuzahlungen seien letztlich Beitragssurrogate, die zuzahlungspflichtige Versicherte mit Kindern insbesondere gegenüber kinderlosen Versicherten benachteiligten.
Die Ersatzkasse hat es nach dem Urteil des BSG vom 16. 12. 2003 - B 1 KR 26/01 R - zu Recht abgelehnt, die Versicherte von den genannten finanziellen Aufwendungen zu befreien. Für das Revisionsverfahren war davon auszugehen, dass die sechsköpfige Familie der Versicherten 1997 über Einnahmen zum Lebensunterhalt i. H. von 6500 DM monatlich verfügte. Dieser Betrag ist nicht um das Kindergeld zu erhöhen, wie sich aus den Gesetzesmaterialien ergibt. Die zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen überstiegen damit die monatliche Belastungsgrenze von (hier) 4056,50 DM, sodass kein Befreiungsanspruch bestand. § 61 SGB V ist insoweit wegen des weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers mit dem Grundgesetz vereinbar, auch vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Steuerfreiheit des Existenzminimums einer Familie und zur Berücksichtigung der Kinderkomponente bei den Beiträgen zur Pflegeversicherung. Da Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen des SGB V stets an eine Leistungsgewährung anknüpfen, können sie weder unmittelbar noch sinngemäß dem Beitragsrecht zugerechnet werden; sie sollen zu sparsamer Leistungsinanspruchnahme anhalten und konkretisieren den Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten. § 61 und § 62 SGB V dienen dabei der Vermeidung von Härten. Die darin festgelegten Grenzbeträge sind für Familien mit Kindern nicht verfassungswidrig zu niedrig bemessen. Das Existenzminimum bleibt dabei gewahrt, weil bei Bezug von Sozialhilfe eine automatische Befreiung eintritt. Wichtig ist auch das für Zuzahlungen geltende abgestufte System: Neben der vollständigen Befreiung nach § 61 SGB V sieht § 62 SGB V familienbezogene Freibeträge und eine Höchstbelastung von maximal 2% des Familieneinkommens vor.

Quelle: DER BETRIEB, 23.12.2003

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