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BSG: Krankenkasse hat volle Kosten für Pflege ihrer Versicherten zu zahlen

Strittig war die Vergütung für ambulante Leistungen der häuslichen ...

Strittig war die Vergütung für ambulante Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die Mobiler Pflegeservice GmbH (künftig = GmbH) für verschiedene Versicherte einer Betriebskrankenkasse (BKK) in den Jahren 1998 und 1999 erbracht hat. Der vorher bestehende Rahmenvertrag und die damit verbundene Vergütungsvereinbarung waren von der BKK zum Ende des Jahres 1997 gekündigt worden. Die GmbH versorgte gleichwohl weiterhin auch Versicherte der BKK und stellte dafür die früheren Beträge in Rechnung. Die BKK zahlte darauf nur deutlich niedrige Beträge mit der Begründung, zu diesen Preisen hätte sie die Versorgung ihrer Versicherten durch andere, vertraglich gebundene Pflegedienste sicherstellen können.
Die Klage auf Zahlung der Differenzbeträge in der Gesamthöhe von 17.816,40 DM hatte in beiden Vorinstanzen Erfolg. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat ausgeführt, die GmbH habe zwar keinen vertraglichen, wohl aber einen bereicherungsrechtlichen Anspruch in der geltend gemachten Höhe gegen die BKK, weil dies die üblichen Vergütungssätze seien, die von anderen Krankenkassen gezahlt würden, mit denen die GmbH Verträge abgeschlossen habe (Az: L 5 KR 88/01). Die BKK könne sich nicht darauf berufen, ein mit ihr vertraglich verbundener Pflegedienst leiste zu erheblich geringeren Sätzen, weil sie damit allein nicht die Versorgung ihrer Versicherten sicherstellen könne. Im Übrigen habe sich die BKK ausdrücklich geweigert, weitere Pflegedienste zu benennen, die bereit seien, zu den geringeren Vergütungssätzen tätig zu werden.
Mit der Revision machte die BKK geltend, die GmbH habe sich auf die von ihr, der BKK, angebotenen Vergütungssätze jeweils eingelassen. Damit seien Verträge durch schlüssiges Verhalten zustande gekommen. Bereicherungsrechtlich hätte sie im Übrigen nur die Beträge zu erstatten, die sie für die Versorgung der hier betroffenen Versicherten hätte aufbringen müssen. Der von ihr benannte Pflegedienst hätte diese Fälle übernehmen können. Auf die Gesamtversorgungslage komme es insoweit nicht an.
Die Revision der BKK blieb nach dem Urteil des BSG vom 13. 5. 2004 - B 3 KR 2/03 R - ohne Erfolg. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass ein Vertrag zu den Vergütungssätzen der BKK nicht zustande gekommen ist. Die Behandlung von Versicherten der BKK trotz Kenntnis der fehlenden Einigung über die Bezahlung kann nicht als schlüssige Annahme des Angebots der BKK gewertet werden. Die BKK hat der GmbH deshalb Wertersatz nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen zu leisten. Es kann offen bleiben, ob der (objektive) Wert der Leistung der GmbH nach den geltend gemachten marktüblichen Preisen zu bemessen ist, die die Mehrzahl der Krankenkassen zahlt, oder ob es (subjektiv) auf den Aufwand ankommt, den die BKK durch die Leistung der GmbH erspart hat. Beides stimmt hier überein. Die BKK hat mit der Benennung nur eines Pflegedienstes, der zu den von ihr angebotenen Preisen die häusliche Pflege durchführt, nicht den Nachweis erbracht, dass sie damit ihren gesetzlichen Auftrag zur Versorgung ihrer Versicherten mit häuslicher Pflege bei Auswahlmöglichkeiten der Versicherten unter mehreren Leistungserbringern hätte erfüllen können. Der Wert der erbrachten Leistung entspricht deshalb auch unter Berücksichtigung ihrer besonderen Interessenlage den marktüblichen Preisen. Auf den Einwand der BKK, jedenfalls die hier betroffenen Versicherten hätten von dem benannten Pflegedienst zum geringeren Preis versorgt werden können, ist das LSG zu Recht nicht näher eingegangen.

Quelle: DER BETRIEB, 19.05.2004

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