Sozialgericht: Kein Anspruch auf Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion

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Sozialgericht: Kein Anspruch auf Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion

Ein Mitglied einer Krankenkasse leidet seit 1996 an einer erektilen ...

Ein Mitglied einer Krankenkasse leidet seit 1996 an einer erektilen Dysfunktion. Das Mitglied erwarb unter Vorlage eines Privatrezepts eines Urologen das Medikament "Cialis" (8 Stück) zu einem Preis von 86,88 € und beantragte bei seiner Krankenkasse die Erstattung der ihm entstandenen Kosten. Die Krankenkasse lehnte die Kostenerstattung ab, da "Cialis" nach den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig sei. Die AMR seien rechtsverbindlich. Der Arzt habe das Mitglied privatärztlich behandelt und dabei die Richtlinien nicht zu berücksichtigen gehabt. Auch bei einer privatärztlichen Verordnung sei von der Krankenkasse aber zu beachten, ob die AMR eine Verordnung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung zuließen.
Mit dem Widerspruch trug das Mitglied u. a. vor, dass es sich auch bei "Impotenz" um eine nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) zu behandelnde Erkrankung handele. Im Übrigen habe das Verwaltungsgericht Frankfurt a.M. in einem Musterprozess entschieden, dass "Viagra", wenn Operationen oder Krankheiten, etwa Diabetes, für die Erektionsschwäche verantwortlich seien, als Heilmittel eingesetzt werden könne und auch Sozialhilfeempfängern ein Anspruch auf Erstattung der Kosten durch das Sozialamt zustehe.
Die Krankenkasse wies den Widerspruch ihres Mitglieds zurück. Gem. § 34 Abs. 1 Sätze 7 bis 9 SGB V seien solche Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. In der Anlage 8 zu den AMR sei das Arzneimittel "Cialis" ausdrücklich als nicht verordnungsfähig angeführt. Soweit sich das Mitglied auf sozial- bzw. verwaltungsgerichtliche Entscheidungen berufe, die einen Anspruch auf "Viagra" bejaht hätten, sei darauf zu verweisen, dass diese Entscheidungen noch zu der bis zum 31. 12. 2003 geltenden Rechtslage ergangen seien. Zum 1. 1. 2004 hätten ich die maßgeblichen gesetzlichen Vorgaben aber geändert.
Mit seiner Klage verfolgte das Mitglied sein Begehren auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis" weiter. Das Medikament sei zur Behandlung der bei ihm nachgewiesenen erektilen Dysfunktion erforderlich. Manuelle Hilfsmittel könnten nicht eingesetzt werden. Das Mitglied ist der Auffassung, dass der sich aus § 27 SGB V ergebende Behandlungsanspruch werde durch § 34 SGB V unzulässigerweise eingeschränkt. Im Übrigen beruft er sich auf den Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes, da ihm in der Vergangenheit Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion gewährt worden seien.
Das Mitglied hat nach dem Urteil des SozG Dortmund vom 26. 1. 2005 - S 44 KR 395/04 - keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Arzneimittel "Cialis", da nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen sind, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere gilt dies nach Satz 8 dieser Vorschrift, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen. Das vom Mitglied begehrte Medikament zählt damit zu den von § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V erfassten Arzneimitteln. Darüber hinaus findet sich das Medikament ausdrücklich als nicht verordnungsfähiges Arzneimittel in der Anlage 8 der AMR.
Der Wortlaut des Gesetzes ist nach Auffassung des SozG eindeutig und lässt eine andere Auslegung nicht zu. Insbes. hat der Gesetzgeber nicht hinsichtlich der Ursachen einer erektilen Dysfunktion unterschieden. Das Mitglied mag sich insoweit ggf. an der auch in der nach § 34 Abs. 1 Satz 9 SGB V ergangenen AMR gewählten Begrifflichkeit "Lifestyle-Arzneimitel" stören; der zwingende Wortlaut des Gesetzes und der darin zu Ausdruck kommende Wille des Gesetzgebers stehen einem Anspruch des Mitglieds gleichwohl entgegen. Die seit dem 1. 1. 2004 geltende Regelung soll klarstellen, dass Arzneimitteln, die bereits nach der AMR in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, nicht Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die gesetzliche Neuregelung war erforderlich geworden, nachdem in mehreren sozialgerichtlichen Entscheidungen ein Anspruch auf Versorgung mit "Viagra" zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bejaht worden war. Das Mitglied kann sich auf diese Rechtsprechung ebenso wenig berufen wie auf scheinbar abweichende Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte, weil diese sich - soweit erkennbar - sämtlich auf die bis zum 31. 12. 2003 geltende Rechtslage beziehen.
Scheidet somit ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis" aus, kommt auch ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht in Betracht. Die Klage wurde daher abgewiesen. Das Urteil ist allerdings nicht rechtskräftig, da es mit der Berufung an das LSG angefochten wird.

Quelle: DER BETRIEB, 01.03.2005

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