Arzneimittelknappheit Müssen Antibiotika teurer werden?

Die Pharmaindustrie fordert den Aufbau einer eigenen Produktion in Deutschland, um Lieferengpässe mit wichtigen Antibiotika zu vermeiden. Das aber setzt höhere Preise voraus – die die Krankenkassen nicht wollen.
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Bei der Versorgung mit wirksamen Medikamenten geben sich die Gesundheitssysteme inzwischen immer mehr in die Hände weniger ausländischer Hersteller. Quelle: dpa
Engpässe bei Antibiotika

Bei der Versorgung mit wirksamen Medikamenten geben sich die Gesundheitssysteme inzwischen immer mehr in die Hände weniger ausländischer Hersteller.

(Foto: dpa)

BerlinEnde vergangenen Jahres gab es wieder Negativschlagzeilen wegen drohender Versorgungsengpässe mit Antibiotika in deutschen Krankenhäusern und Apotheken. In China war eine Fabrik explodiert, die einen Großteil der weltweit verfügbaren Mengen des Penicillin-Antibiotikums Piperacillin und des β-Lactamase-Hemmers Tazobactam verarbeitet. Die beiden Medikamente sind besonders wirksam gegen schwere Krankheiten, auch bei den gefürchteten Krankenhausinfektionen. Bis ins Frühjahr drohen dadurch nun auch in Deutschland Versorgungsengpässe in Praxen und Krankenhäusern.

Der Vorfall in China ist nur ein Beispiel dafür, wie sehr sich die Gesundheitssysteme weltweit bei der Versorgung mit wirksamen Medikamenten inzwischen in die Hände ausländischer Hersteller gegeben haben. Immer wieder führt diese Abhängigkeit zu Engpässen bei wichtigen Antibiotika. Vor Piperacillin und Tazobactam passierte das schon bei Daptomycin, das bei Resistenzen gegen andere Antiobitika hoch wirksam ist, und beim Breitspektrum-Antibiltikum Ampicillin/Sulbacta. Infektologen sehen durch diese Entwicklung längst die Versorgungssicherheit in Deutschland gefährdet.

Die Politik hat bisher keine befriedigende Antwort auf das Problem gefunden. Nun gehen die Hersteller selbst in die Offensive. Der Verband Pro Generika trat mit zwei Gutachten an die Öffentlichkeit. Danach sind in Deutschland Antibiotika in den vergangenen Jahren immer billiger geworden. Nicht nur, weil inzwischen 84 Prozent der in Arztpraxen und 87 Prozent der in Kliniken eingesetzte Antibiotika Generika sind – also preiswerte Nachahmerprodukte von aus dem Patentschutz gelaufenen Originalmedikamenten. Ein großer Teil der Preissenkungen geht auch auf die Rabattverträge der Hersteller mit den Krankenkassen zurück. „Und diese Preisausschreibungen der Kassen, bei denen in einem Drittel der Fälle nur ein Hersteller eines Antibiotikums den Zuschlag erhält, haben zudem zu einer deutlichen Konzentration bei der Zahl der Anbieter geführt“, so Martin Albrecht vom IGES-Institut.

Zumindest soweit es um in den Arztpraxen verordnete Medikamente geht. Beide Effekte, so Albrecht, begünstigten aber das Auftreten von Versorgungsengpässen. Bei vorrangig in Krankenhäusern eingesetzten Antibiotika, die häufig nicht als Pille oder Kapsel sondern per Spritze verabreicht werden, sieht die Lage zwar etwas anders aus. Dort ist die Zahl der Anbietet gewachsen, was eigentlich die Gefahr von Lieferengpässen verringert, da man Alternativen hat, wenn eine Hersteller ausfällt. Doch gleichzeitig sind auch hier die Preise massiv gesunken. Und dies erhöhe, so Albrecht, die Gefahr von Lieferengpässen.

Wirkstoffe zwischen Töten und Heilen
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Digitoxin – das blühende Herzmittel

Von Juni bis August blüht er in Mitteleuropa und bereichert die Natur mit seinen roten, glockigen Blüten. Der Rote Fingerhut gehört jedoch zu den giftigsten Pflanzen in unseren Breiten. Schuld ist das Steroid Glycosiddigitoxin, das in den Blättern der Pflanzen enthalten ist. Schon der Verzehr von zwei Blättern kann zu tödlichen Vergiftungen führen.

Ganz anders in der Medizin: Hier findet es Anwendung bei Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche. Denn Digitoxin behindert die Natriumpumpen am Herzen, was zu einer langsameren Herzfrequenz führt. Dies fördert das Schlagvolumen unserer Kreislaufpumpe und eine bessere Versorgung des Herzens über die Herzkranzgefäße.

Bild: dpa

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Ancrod – seit Jahrhunderten verwendet

Die traditionelle chinesische Medizin kennt seit Jahrhunderten die heilende Wirkung von Schlangengiften. Doch erst im letzten Jahrhundert begann auch die westliche Wissenschaft diese Gifte zu nutzen. Auf der Suche nach einem Gegengift für das Toxin der Malayischen Mokassinotter (Bild) wurde die blutverdünnende Wirkung des Giftes entdeckt. Zusätzlich enthält der Schlangencocktail auch Stoffe, die die Blutgerinnung herabsetzen, was bei Erwachsenen jedoch nur in knapp zwei Prozent der Bisse tödlich endet.

Die Pharmaindustrie machte sich diese Eigenschaft zunutze, um ein Medikament zur Behandlung von Venenthrombosen zu entwickeln, welches bereits ab 1968 eingesetzt wurde. Aktuell befindet sich der Wirkstoff Ancrod in einer Studie zur Behandlung von Hörstürzen und als Gerinnungshemmer bei Hirninfarkten.

Bild: Wikipedia/Wibowo Djatmiko / CC-by-SA-3.0

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D-Tubocurarin – von Indianern entdeckt     

Sie sehen unscheinbar aus und haben doch das Potenzial zu töten. Die verschiedenen Lianenarten Südamerikas enthalten eine Reihe von alkaloiden Giften, welche von der indigenen Bevölkerung als tödliches Gift für Blasrohrpfeile benutzt werden: zusammengefasst unter dem Begriff Curare. Das aus dem Behaarten Knorpelbaum gewonnene D-Tubocurarin besetzt die Rezeptoren der Natriumkanäle unserer Skelettmuskulatur und verhindert, dass sich der betroffene Muskel zusammenziehen kann: Er ist gelähmt.

Wirksam ist das Gift jedoch nur bei direktem Blutkontakt, wie schon Alexander von Humboldt bewies, der einen Curare-Trank schluckte. Bereits 1942 fand das Toxin Einzug in die Anästhesie. Während einer Operation verabreicht, setzt es den Muskeltonus herab oder kann ihn gar gänzlich aufheben. Heute werden jedoch neuere Mittel mit besseren Wirkprofilen verwendet.

Bild: Wikipedia/CC BY-SA 3.0

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Atropin – die Belladonna unter den Giften

Belladonna – wer kennt ihn nicht, den italienischen Begriff für eine schöne Frau? Tatsächlich geht der Ausdruck zurück auf die pupillenvergrößernde Wirkung des atropinhaltigen Saftes der schwarzen Tollkirsche (Atropa bella-donna). Die etwa 1,5 Meter hohe, mehrjährige Pflanze wächst in Europa und Kleinasien. Doch ihre Früchte sind mit Vorsicht zu genießen, schon kleine Mengen (10 bis 20 Beeren bei einem Erwachsenen, 3 bis 5 bei Kindern) entfalten eine tödliche Wirkung.

In der Medizin wird der Wirkstoff Atropin dagegen zum helfenden Medikament: Er hemmt den Einfluss des Parasympathikus, unseres Ruhenervs, der dafür sorgt, das sich unser Körper genug erholt und schont. In der Notfallmedizin hilft dies bei instabilen Patienten die Herzfrequenz zu erhöhen, bei Narkosen verringert es Krampfneigung und verhindert, dass zu viel Speichel, Schweiß, Magensäure, Bronchialschleim und auch Tränen fließen. In der Augenmedizin wird jedoch weiterhin seine namensgebende Wirkung genutzt: Durch die vergrößerten Pupillen hat der Arzt einen besseren Blick auf den Augenhintergrund.

Bild: Wikipedia/Rüdiger Kratz/CC BY-SA 3.0

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Teprotid – der Biss der Lanzenotter 

Bereits Ende der 1940er Jahre erkannten Wissenschaftler die blutdrucksenkende Wirkung des Giftes der brasilianischen Lanzenotter (Bild). Diese unter anderem im Südosten Brasiliens beheimatete Schlange produziert die mit Abstand komplexesten Toxine der Tierwelt, die eine entsprechend vielfältige Wirkung aufweisen. So unterbindet eine der Verbindungen die körpereigene Regulation des Blutdrucks. Der Gebissene ist nicht mehr in der Lage seinen Blutdruck zu erhöhen, so dass dieser immer weiter sinkt, bis er schließlich zu schwach wird, um den Körper ausreichend zu versorgen.

Ein erster Schritt Richtung Medikament konnte jedoch erst 1970 gemacht werden, als es Forschern gelang, den wirksamen Stoff Teprotid aus dem Schlangengift zu isolieren. 1981 kam dann schließlich das erste orale Mittel gegen Bluthochdruck und Herzschwäche auf den Markt.

Bild: Wikipedia/Greg Hume/CC BY 3.0

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Ziconotid – die giftige Harpune der Kegelschnecke 

Wenn die Kegelschnecke ihre giftige Harpune abschießt, geht es ganz schnell. Innerhalb von Sekunden stirbt der getroffene Fisch und wird so zum Mahl des kleinen Meeresbewohners, der wegen seines schönen Gehäuses (Bild) gern von Strandspaziergängern aufgesammelt wird. Ein verhängnisvoller Fehler, wenn die Bewohnerin ihr Haus noch bewohnt. Die erste beschriebene Vergiftung beim Menschen stammt aus dem Jahr 1935 und führte innerhalb von fünf Stunden zum Tod.

Schuld am schnellen Ableben sind Conotoxine, kleine toxische Peptide, von denen die Natur vermutlich an die 100 000 Varianten kreiert hat. Eines der untersuchten Moleküle, das Ziconotid übertrifft die Wirkung von Morphin um das 1000-Fache. Es blockiert Kalziumkanäle, wodurch die Schmerzweiterleitung unterbrochen wird. Als starkes Schmerzmittel wird es jedoch auf Grund seiner zahlreichen Nebenwirkungen nur bei schweren chronischen Schmerzen eingesetzt.

Bild: dpa

Botox
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Botulinumtoxin – das Schönheitsgift

So lange es schön macht, ist manchen Menschen jedes Mittel Recht, selbst wenn es sich um das giftigste Toxin der Welt handelt. Schon ein bis zwei Mikrogramm Botulinumgift reichen um einen Erwachsenen umzubringen. Produziert wird es vom Bakterium Clostridium botulinum, welches gerne in verdorbenen Konserven sein Unwesen treibt und nach deren Verzehr zu Vergiftungen führt.

Bereits 1980 setzte der Augenarzt Alan Scott das Botulinumtoxin erfolgreich zur Behandlung von Gleichgewichtsstörungen der Augenmuskeln (Schielen) ein. Das Verschwinden der Falten war damals noch ein netter Nebeneffekt, heute ist es ein Millionenmarkt. Denn Botox wirkt direkt auf die Erregungsübertragung von Nervenzellen, was zu einer Lähmung der Muskulatur führt. Im Gesicht führt dies bei geeigneter Dosierung zu einem jüngeren Aussehen, auf die Herz- oder Atemmuskulatur hat es bei entsprechender Dosierung jedoch eine tödliche Wirkung.

Das Problem wird dadurch verschärft, dass die von den Herstellern in Deutschland zugestandenen Preissenkungen eine Kehrseite haben: Sie ließen sich nur realisieren, weil die eigentliche recht aufwendige Antibiotika-Herstellung immer mehr in Niedriglohnländer verlagert wurde. Inzwischen kommen 80 Prozent der Vorprodukte und Wirkstoffe, die in Deutschland fertiggestellt bzw. hier eine deutsche Umverpackung gesteckt werden und einen deutschen Beipackzettel bekommen, aus dem EU-Ausland, die meisten aus China, Indien oder der Mongolei, so Morris Hosseini von der Unternehmensberatung Roland Berger.

China konnte seine großen Produktionskapazitäten nicht zuletzt deshalb seit den 1980er-Jahren aufbauen, weil es dafür massive Subventionen vom Staat gab. Beim Antibiotikum Amoxicillin, das am häufigsten in Deutschland eingesetzt wird,  sieht die Lieferkette nun so aus: Für die erste der drei Produktionsstufen gibt es für die weltweite Versorgung vier relevante Hersteller in und zwei außerhalb Chinas. Für die chemische Synthese des Endprodukts gibt es sechs relevante Produktionsstätten in China und sechs weitere in anderen Niedriglohnländern.

Diese geringe Zahl der Hersteller erhöhe schon für sich genommen die Gefahr von Lieferengpässen, meint Hosseini.  Zumal es sich deutsche Unternehmen wegen des Preisdrucks in Deutschland nicht leisten könnten, mit mehreren dieser Hersteller Vertragsbeziehungen zu erhalten. Wenn dann eine Produktionsstätte in China explodiert, wie im vergangenen Jahr geschehen, resultierten daraus sofort Lieferengpässe. Die könne es aber auch geben, wenn die chinesische Politik die in der Regel im Vergleich zu Deutschland niedrigen Standards etwa für Umweltschutz oder Arbeitssicherheit anhebt. Unternehmen, die sie nicht erfüllen, dürften dann erst mal nicht mehr produzieren.

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