Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) will die Finanzierung der deutschen Krankenhäuser radikal umgestalten. Künftig sollen nicht mehr die Länder, sondern die Krankenkassen für Investitionen in Bauten und Großgerät verantwortlich sein. Im Gegenzug will Schmidt rund fünf Mrd. Euro vorab aus dem Umsatzsteueraufkommen der Länder abzweigen.
BERLIN. Unter dem Strich würden die Länder so mit 2,3 Mrd. Euro stärker als bisher belastet. Dies geht aus einer Expertise des Darmstädter Wirtschaftsweisen Bert Rürup und des Berliner Iges-Instituts für das Bundesgesundheitsministerium hervor, die dem Handelsblatt vorliegt. Das Gutachten ist Grundlage für das geplante Krankenhausreform-Gesetz.
Mit dem Vorstoß will Schmidt der unter Experten weit verbreiteten Kritik an Fehlanreizen, bürokratischen Hürden und mangelhafter Ausstattung der Klinikfinanzierung begegnen. Doch dürfte sie bei den Länder auf heftige Gegenwehr stoßen. Sie sollen im Schnitt 22 Euro je Einwohner mehr als bisher aufbringen müssen. Die Zusatzlasten sind ungleich verteilt: Alleine Nordrhein-Westfalen müsste 623 Mill. Euro, Niedersachsen 364 Mill. Euro und Baden-Württemberg 355 Mill. Euro mehr als im Jahr 2006 beisteuern (siehe „Die Verlierer der Klinikreform“). Für diese drei Länder würden sich die Lasten mehr als verdoppeln.
Kernpunkt der beabsichtigten Reform ist der Umstieg von der bisherigen dualen zur sogenannten monistischen Klinikfinanzierung. Seit 1972 erhalten die Häuser ihr Geld nämlich aus zwei Quellen: Während die Länder den Bedarf festlegen und für Investitionen zahlen, müssen die Krankenkassen aus ihren Beitragseinnahmen die Folgekosten bestreiten. 2007 zahlten sie dafür über die Behandlungs-Fallpauschalen knapp 51 Mrd. Euro.
Infografik: Die Verlierer der Klinikreform.
Diese Zweiteilung verursacht nach Darstellung der Gutachter viele Probleme. So spielten bei der Klinikplanung oft „sachfremde Aspekte“ eine Rolle. Die externe Bürokratie verzögere Entscheidungen. Zudem würden die Kosten von stationärer und ambulanter Behandlung verzerrt, weil niedergelassene Ärzte Praxis-Investitionen aus ihrem Behandlungsbudget bezahlen müssen und daher für die Kassen teurer sind. Vor allem aber würden sich die Länder schleichend ihrer Verantwortung entziehen: Seit 1991 sanken die jährlichen Investitionen von etwa 3,6 Mrd. Euro auf rund 2,7 Mrd. Euro.
Dem setzt Ministerin Schmidt das „monistische“ Prinzip der Finanzierung aus einer Hand entgegen: In dem neuen System würden die Krankenhäuser leistungsbezogen zu ihrem Behandlungshonorar eine Investitionspauschale von den Krankenkassen erhalten. Um eine Mehrbelastung der Versicherungen zu vermeiden, soll das Geld bei den Ländern quasi abgesaugt werden. Da eine direkte Zuführung aus den Länderhaushalten an die Krankenkassen nicht möglich ist, schlägt das Gutachten von Rürup und seinen Iges-Kollegen einen trickreichen Umweg vor: Vorweg solle ein festzulegender Betrag vom Umsatzsteueraufkommen der Länder abgezweigt und in den Gesundheitsfonds geleitet werden, der ab 2009 die Finanzströme der Kassen koordinieren soll. Über die Details, heißt es im Ministerium, solle in der Föderalismuskommission II gesprochen werden.
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Hauptärgernis für die Länder dürfte die Höhe des geplanten Steuerabzugs sein. In der 47-seitigen Expertise wird betont, der Wert lasse sich zwar „nicht wissenschaftlich bestimmen“. Ein Vergleich mit Investitionsquoten der Vergangenheit, im Ausland und in anderen Wirtschaftszweigen lasse aber auf eine Unterfinanzierung der Kliniken schließen. Ein „Orientierungswert“ von fünf Mrd. Euro erscheine angemessen. Dies wären 2,3 Mrd. Euro mehr, als die Länder bislang aufwenden. Die Belastung solle proportional nach Einwohnerzahl auf die Länder verteilt werden.
Schmackhaft will Schmidt den Ländern ihre Reform vor allem durch einen besonderen Infrastrukturfonds machen, in den etwa zehn Prozent der Mittel fließen. Aus diesem Topf könnten die Länder dann selbstständig Kliniken in strukturschwachen Regionen fördern. Außerdem sollen die Bundesländer weiterhin die Aufsicht über alle Krankenhäuser behalten.
Beobachter erwarten gleichwohl heftigen Streit mit den Ländern. Während Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein in der Sache durchaus Sympathien für einen Systemwechsel bei der Klinikfinanzierung hegen, lehnen vor allem Bayern und Baden-Württemberg eine Reform entschieden ab. „Es ist klar, dass es für große ordnungspolitische Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung in nächster Zeit keine Mehrheit im Bundesrat gibt“, hatte die Stuttgarter Gesundheitsministerin Monika Stolz (CDU) im vergangenen Dezember gedroht. Schmidts Vorgängerin Andrea Fischer (Grüne) hatte bereits 1999 den Umstieg auf die monistische Krankenhausfinanzierung versucht. Sie scheiterte am Widerstand des Bundesrates.
Unmittelbar nach Ostern will Schmidt den fertigen Referentenentwurf vorlegen. Voraussichtlich im Herbst würde das Vorhaben die Länderkammer erreichen. Nach Schmidts Vorstellungen soll das Gesetz dann zum 1. Januar 2009 in Kraft treten.
