Der US-Bundesstaat Massachusetts reformiert sein Gesundheitssystem: Statt das gesamte System auf den Kopf zu stellen, sollen zunächst nur die 350 000 bis 400 000 Unversicherten im Bundesstaat unter das Dach einer Krankenkasse gebracht werden. Ein Werkstattbericht.
Arzt bei der Arbeit: Jeder sechste Amerikaner hat keine Krankenversicherung. Foto: dpa
BOSTON. Es sind seine Augen und seine Hände, die Peter Brook verraten. Es sind die Unruhe der Iris und die kontrollierte Ruhe der Hände, die eine Geschichte erzählen. Die Geschichte eines Menschen, der schon mehr als einmal an die unsichtbare Grenze des Lebens gestoßen ist. Zuletzt im Dezember 2006. Innerhalb kürzester Zeit hat Brook 30 Pfund seines Körpergewichts verloren. Sein Leben stand auf dem Spiel.
„Ich sah aus wie ein Überlebender eines Todeslagers“, sagt der 46-Jährige heute, ein halbes Jahr später. 35 Jahre lang hatte der Mann aus Boston mit seiner Krankheit, mit Diabetes, gelebt. Ein Virus hatte in Kinderjahren Brooks Immunsystem beschädigt. „Seitdem bin ich abhängig vom Insulin“, sagt er. 35 Jahre lang hatten das Insulin und seine Körperkräfte gereicht, um die Krisen zu bewältigen. Doch nicht dieses Mal. Dieses Mal hätte Brook dringend ärztliche Hilfe gebraucht. Doch ohne Job hatte Brook auch keine Krankenversicherung. Er versank ins Warten. Zu Hause in eine Decke gehüllt, vergingen neun quälend lange Tage, bis er sich in eine Bostoner Klinik einliefern ließ. Brook war krank genug, um vom Krankenhaus nicht abgewiesen zu werden. Ein Notfall. Und für Brook die späte Rettung.
Dass Menschen wie Brook in eine solche Situation geraten, bezeichnet Regina Herzlinger als „schändliche Narbe“ für die USA. Die Harvard-Professorin, gerade mit ihrem provozierenden Buch „Who Killed Healthcare?“ auf dem Markt, meint damit die Tatsache, dass 47 Millionen Amerikaner und damit fast jeder sechste in der größten Volkswirtschaft der Welt nicht für den Krankheitsfall abgesichert ist. Gleichzeitig geben die USA aber zwei Billionen Dollar und damit 16 Prozent des Bruttoinlandsprodukts jährlich für Gesundheitsvorsorge aus. Angesichts dieser Kostenlawine drängen Unternehmen und Verbände immer lauter auf Änderungen. Die Präsidentschaftskandidaten – zuletzt Barack Obama – reagieren mit der Vorlage immer neuer Reformpläne. Doch alles, was sie sagen, sind nicht mehr als ferne Absichten.
Manche Bundesstaaten aber wollen nicht länger warten. So auch Massachusetts. Als Brook schließlich in der Notaufnahme des Bostoner Krankenhauses landet, hat er Glück im Unglück. Glück, weil Brook in Massachusetts lebt und dort im Kleinen probiert wird, was im Großen niemand wagt: die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht.
Dabei konzentrieren sich die Reformer in Boston auf das Machbare. Statt das gesamte System auf den Kopf zu stellen, sollen zunächst nur die 350 000 bis 400 000 Unversicherten im Bundesstaat unter das Dach einer Krankenkasse gebracht werden. Nicht angetastet wird das Prinzip der Arbeitgeberbindung. Auch künftig sollen all jene, die einen Job haben, über ihren Arbeitgeber versichert werden (siehe: „Abnehmen zum Wohle der Firma“) – von Ausnahmen abgesehen. So drückt sich vor allem so manch kleiner Betrieb darum, seinen Beschäftigten Angebote für eine Krankenversicherung zu machen. Als Ersatz gibt es Geld, das die Arbeitnehmer zwar kassieren, doch im blinden Vertrauen auf ihre Gesundheit oft lieber für den Konsum als für eine Versicherung ausgeben.
Lesen Sie weiter auf Seite 2: Nach amerikanischer Tradition ist Gesundheit Privatsache – der Staat soll sich heraushalten.
Als der Gouverneur von Massachusetts, Mitt Romney, das Gesundheitsprojekt anpackte, musste er aber nicht nur ums Geld kämpfen. Es ging auch um die Veränderung von Traditionen. Etwa um jenen uramerikanischen Glauben, dass sich der Staat aus dem persönlichen Leben heraushalten soll und dass die Gesundheit Privatsache ist. Was Romney schließlich nützte, war das Zusammenspiel von Leidens- und Kostendruck sowie einer politischen Konstellation. Schließlich gelang dem Republikaner Romney in dem zutiefst demokratischen Massachusetts der Durchbruch: Ohne Gegenstimme beschloss das Parlament des Bundesstaates vor gut einem Jahr, dass ab dem 1. Juli 2007, spätestens aber ab dem 1. Januar 2008 jeder Bürger des Bundesstaates eine Krankenversicherung haben muss.
Was lapidar als Chapter 58 verabschiedet wurde, ist nicht weniger als ein kleines Wunder. Ein Wunder deshalb, weil das amerikanische Gesundheitswesen bislang als praktisch unheilbar galt. Über Jahrzehnte haben sich Politiker bei den Versuchen die Finger verbrannt, das System zu reformieren. Den prominentesten Fehlversuch verzeichnete Hillary Clinton kurz nach dem Amtsantritt ihres Mannes im Weißen Haus 1993. Sie entwickelte ein Konzept, das so komplex war, dass es weder der Kongress noch die Bürger verstanden. Das Modell erlitt politisch derart Schiffbruch, dass es für die folgende Niederlage der Demokraten bei den Kongresswahlen 1994 verantwortlich gemacht wurde.
Bill Clinton sollte das Thema nicht mehr anfassen, und auch George W. Bush ließ die Finger davon. Also versuchten einzelne Bundesstaaten, das System, das die Haushalte so sehr belastet, zu kurieren. Etwa Maine, Vermont und zuletzt Kalifornien. Aber es war Massachusetts, das den vielleicht mutigsten Ansatz wählte.
Doch taugt das Modell für das ganze Land? Wohl nicht, sagt John Kingsdale. Er ist der Chef der „Commonwealth Health Insurance Connector Authority“, einer Art Drehscheibe, an der sich kleine Arbeitgeber und Bürger ohne Job eine Versicherung besorgen können. Seit dem Ausscheiden von Romney aus dem Gouverneursamt Anfang 2007 ist Kingsdale zur Schlüsselfigur des Reformvorhabens avanciert. „Bei 50 Staaten gibt es 50 Wege für Reformen“, sagt er vorsichtig. „Wir hier probieren einen Weg. Aber natürlich gibt es Unterschiede zwischen einem Farmstaat und einem industriell geprägten Bundesstaat.“
Damit nimmt er die Kritik vorweg, die er schon tausend Mal hören musste: dass Massachusetts mit seinen 6,5 Millionen Einwohnern ziemlich übersichtlich sei, mit einem jährlichen Durchschnittseinkommen pro Kopf von über 50 000 Dollar zu den wohlhabendsten US-Staaten gehöre und lediglich eine Arbeitslosenrate von maximal fünf Prozent aufweise. „Natürlich sind die Voraussetzungen in Massachusetts ideal für einen Feldversuch“, sagt Kingsdale. Doch das wären sie in anderen Staaten auch. Aber diese haben es nicht riskiert. Und zeigten sich nicht so kreativ wie Massachusetts – etwa mit der Einführung der „Commonwealth Health Insurance Connector Authority“.
Lesen Sie weiter auf Seite 3: Den Krankenhäusern gefällt das Modell nicht.
Bei Kingsdale, dem Chef der Behörde, können Alleinstehende, die weniger als 31 000 Dollar im Jahr verdienen, oder vierköpfige Familien mit Einkommen von weniger als 62 000 Dollar staatliche Zuschüsse für eine Krankenversicherung beantragen. Sie haben die Wahl zwischen sechs verschiedenen Policen. Und wer eine dieser Versicherungen besitzt, dem können kein Arzt und kein Krankenhaus eine Behandlung verweigern. 122 000 Menschen haben über den „Connector“ bereits eine Krankenversicherung bekommen – ein Drittel aller bislang Unversicherten in Massachusetts.
Doch nicht allen gefällt das Modell. Vor allem nicht den Krankenhäusern, aus deren Kassen ein Teil der Subventionen bestritten wird. Denn die mussten zwar bisher auch die unversicherten Patienten behandeln, wenn diese in den „Emergency Rooms“ um Hilfe baten. Doch war dies gar kein so schlechtes Geschäft. Nach Aussagen der Harvard-Professorin Regina Herzlinger berechneten die Krankenhäuser den Unversicherten meist mehr für die Leistungen als den Versicherten. Der Grund dafür ist einfach: Während die Krankenkassen die Rechnungen der Versicherten prüften, sprang bei den Unversicherten der Staat ein. Und der prüfte nicht lange, sondern stellte Überweisungen aus. Rund eine Milliarde Dollar jährlich alleine in Massachusetts.
Damit soll jetzt Schluss sein. Wenn alle eine Versicherung haben, dann kann es theoretisch auch keine unbezahlten Rechnungen mehr geben, die der Staat übernehmen muss – sagen die Reformer. Und weiter: Es sei billiger, eine Krankenversicherung für jedermann einzuführen, als die Krankenhausrechnungen der Unversicherten zu begleichen.
Künftig verteilen sich die Lasten in Massachusetts aber auf viele Schultern: auf die Krankenhäuser, auf den Bundesstaat, der das Reformprojekt aus Steuergeldern mitfinanziert, und auf kleine Arbeitgeber, die ihren Mitarbeitern bislang keine Krankenversicherung anbieten, sich aber künftig an der Gesundheitsvorsorge zu beteiligen haben. „Alle müssen ihren Beitrag leisten“, erklärt Kingsdale. Und wie er das so sagt, wirkt er recht zufrieden. Tiefes Gerechtigkeitsempfinden klingt aus seinen Worten.
Gerechtigkeit – das ist es auch, was die Besucher des Dankgottesdienstes in der Roxbury Presbyterian Church an diesem Dienstagabend zusammenführt. Reverend Hurmon Hamilton betrachtet vom erhöhten Kirchengestühl seine Getreuen, die seit 20 Minuten mit Verve singen und Gott preisen. Auch hier geht es um die Gesundheitsreform, darum, dass die Menschen nicht mehr automatisch vor existenziellen Entscheidungen stehen, wenn sie krank werden.
Einer nach dem anderen tritt vors Mikro und erzählt seine Geschichte, so auch Debbie Vaars, die im Juni 2005 an Darmkrebs erkrankte und für die Behandlung zweimal die Woche für einige Stunden ihren Arbeitsplatz verlassen musste. Im Januar 2006 wurde sie von ihrem Arbeitgeber, dem sie 25 Jahre die Treue gehalten hatte, gefeuert. Sie fand keinen Anschlussjob und hatte kein Geld, um sich privat eine Versicherung zu kaufen. „Ich wusste nicht mehr, wie ich durchkommen sollte“, sagt sie.
Im November 2006 verschlechtert sich ihr Zustand dramatisch, sie kommt in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Als die 60-Jährige erklärt, unversichert zu sein, handelt das Krankenhaus kurz entschlossen – und nur Tage später ist auch sie versichert. Als sie dies erzählt, klatscht und ruft die Gemeinde von Roxbury. Es ist ein Jubel wie bei einem Sieg in einer Schlacht. Als Vaars die Freude sieht, hat sie Tränen in den Augen.
