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Ärzte können Privatpatienten höhere Gebühren berechnen.

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Serie – Ratgeber Krankenkasse PKV oder GKV? Warum es überhaupt zwei Kassensysteme gibt

Die Erfindung eines privaten und eines gesetzlichen Versicherungssystems datiert zurück in das 19. Jahrhundert. Für Versicherte ergeben sich daraus einige Fallstricke.
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BerlinFür die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) war es ein historisches Datum, als 2009 auf ihr Betreiben hin erstmals in Deutschland eine allgemeine Krankenversicherungspflicht eingeführt wurde. Bis zu diesem Zeitpunkt konnten Selbstständige sowie Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb von 3.937,50 Euro wählen, ob sie sich überhaupt versichern wollten. Eine Versicherungspflicht gab es nur für Arbeitnehmer unterhalb der sogenannten Versicherungspflichtgrenze, und zwar für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

Seit 2009 muss im Prinzip jeder eine Krankenversicherung nachweisen, entweder eine gesetzliche oder eine private. Für die private Krankenversicherung (PKV) wurde, damit es überhaupt möglich war, die allgemeine Versicherungspflicht in die Tat umzusetzen, eigens ein neuer Tarif eingeführt – der sogenannte Basistarif. Ihn muss seither jede private Kasse anbieten.

Die Leistungen müssen denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen, und der Preis des Tarifs darf nicht höher sein als der durchschnittliche Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das sind 2018 knapp über 690 Euro im Monat.

Schon an diesen Veränderungen des Jahres 2009 zeigt sich, wie komplex das deutsche Gesundheitssystem ist. Warum gibt es überhaupt zweierlei Sorten von Krankenversicherungen und warum wurde daran nicht längst etwas geändert?

Zu erklären ist das Nebeneinander von GKV und PKV nur historisch. Alle Experten sind sich einig: Müsste man heute ein Gesundheitswesen mit einem Zugang zur Versorgung für alle Bürger neu erfinden, würde es nur ein System für alle geben.

Entstehung der zwei Systeme

Die Trennung zwischen gesetzlichen und privaten Kassen geht auf die Bismarcksche Sozialgesetzgebung zurück. Bismarck führte 1883 als ersten Zweig der Sozialversicherung die gesetzliche Krankenversicherung ein. Träger waren Gemeinde-, Orts-, Betriebs-, Innungs- Hilfs- und Knappschaftskrankenkassen. Sie erfassten aber nur zehn Prozent der gesamten Bevölkerung, die der damalige Gesetzgeber auf Grund der sozialen Lage für schutzbedürftig hielt.

Dies sorgte dafür, dass private Krankenversicherungen einen großen Auftrieb erhielten. Diese hatte es zuvor schon einige Jahrzehnte gegeben, vor allem als berufsständische Einrichtungen, meist in der Rechtsform des Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit.

Privatversicherungen entstanden für Kommunalbeamte, Lehrer und Geistliche. Die heutige Debeka etwa gründete sich im Jahr 1905 als „Krankenunterstützungskasse für die Gemeindebeamten der Rheinprovinz“. Heute zählt sie zu den großen Anbietern der Branche.

Die historischen Ursprünge sind heute auch noch bei den gesetzlichen Kassen sichtbar: Übrig geblieben sind von den verschiedenen Krankenkassenarten elf regional gegliederte Ortskrankenkassen, bei denen etwas mehr als ein Drittel aller gesetzlich Versicherten Mitglieder sind. Die sechs Ersatzkassen, darunter Schwergewichte wie die Techniker Krankenkasse, die Barmer und die DAK, haben einen Marktanteil von 37 Prozent.

Auch 92 Betriebskrankenkassen haben die Zeiten überdauert und versichern 16,5 Prozent der über 70 Millionen gesetzlich Versicherten. Sechs Innungskrankenkassen haben 7,4 Prozent der Versicherten, und die aus der Seekasse und der Bundesknappschaft hervorgegangene Knappschaft Bahn See hat 2,3 Prozent der Versicherten.

Bis in die 1990er-Jahre war festgelegt, welche Arbeitnehmer sich wo gesetzlich versichern mussten. Arbeiter mussten zu einer der damals mehr als 300 kommunalen Ortskrankenkassen gehen, es sei denn ihr Arbeitgeber hatte eine unternehmenseigene Kasse gegründet. Solche Betriebskrankenkassen waren damals nur für Mitarbeiter des Unternehmens und ihre Angehörigen geöffnet.

Bei einer der Ersatzkassen durften sich dagegen nur Angestellte versichern. Sie galten deshalb als „Bessere-Leute-Kassen“, auch weil sie den Ärzten für die Behandlung etwas höhere Vergütungen zahlten als die anderen Kassen. Die Innungskrankenkassen waren nur für Handwerker geöffnet und die Knappschaftskasse nur für Bergleute und Beschäftigte von Bergbauunternehmen.

Freie GKV-Wahl

Seit 1996 ist dieses Zuweisungssystem Geschichte. Die gesetzlich Versicherten können seitdem zwischen allen gesetzlichen Kassen frei wählen. Von der alten ständestaatlichen Ordnung übrig geblieben ist allein die private Krankenversicherung.

Gemäß den Kategorien aus den Gründerjahren kann sich dort nur versichern, wer als nicht besonders schutzbedürftig gilt. Das sind vor allem die Selbstständigen. Bei ihnen wurde unterstellt, dass sie über so hohe Einkommen verfügen, dass sie im Krankheitsfall den Arzt oder das Krankenhaus auch aus eigener Tasche zahlen können.

Heute stimmt das nicht mehr generell. Unter den Selbstständigen ohne eigene Angestellte, den sogenannten Soloselbstständigen, sind etliche mit eher niedrigen Einkünften. Auch Arbeitnehmer, die mit ihrem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen, gelten als nicht schutzbedürftig.

Die Grenze wird jedes Jahr an die Einkommensentwicklung angepasst und liegt aktuell bei 4950 Euro brutto im Monat. Solche Gutverdiener können freiwillig Mitglied ihrer gesetzlichen Kasse bleiben, dann zahlen sie den Höchstbeitrag von derzeit im Durchschnitt knapp über 690 Euro.

Wer dagegen eine private Krankenversicherung wählt, zahlt teils einen deutlich geringeren Monatsbeitrag. Das hängt unter anderem davon ab, in welchem Alter man sich für eine PKV entscheidet. Manche Anbieter werben mit Monatsprämien von um die 200 Euro für eine Vollkostenversicherung.

Außerdem können die Versicherten bessere Leistungen als in der gesetzlichen Versicherung abschließen. Mindestens müssen sie aber einen Tarif wählen, der dem Leistungskatalog der GKV entspricht.

Sonderfall Beamte

Ein Sonderfall sind die Beamten. Sie haben im Krankheitsfall Anspruch auf „Beihilfeleistungen“ ihres öffentlichen Arbeitgebers von rund 50 Prozent der Kosten. Dieser Erstattungssatz steigt im Pensionsalter auf 70 Prozent. Für die Restkosten müssen sich Beamte privat krankenversichern. Theoretisch können sie sich auch freiwillig gesetzlich versichern.

Doch während Arbeitgeber in der freien Wirtschaft in der Regel die Hälfte des allgemeinen GKV-Beitragssatzes für ihre Arbeitnehmer bezahlen, tut der öffentliche Arbeitgeber dies nicht. Vielmehr verliert ein freiwillig gesetzlich versicherter Beamter sogar den Anspruch auf Beihilfe.

Die gesetzliche Versicherung rechnet sich daher heute nur für Beamte mit vielen Kindern und einem nicht erwerbstätigen Ehepartner. Denn in der gesetzlichen Krankenversicherung sind diese beitragsfrei mitversichert. In der privaten Krankenversicherung muss dagegen für jedes Familienmitglied ein eigener Tarif abgeschlossen und bezahlt werden.

Einzige Ausnahme ist bisher Hamburg. Dort können Beamte statt der Beihilfe auch den Arbeitgeberbeitrag zu einer gesetzlichen Krankenversicherung bekommen. Ziel sei es, den Beamten eine echte Wahlfreiheit zu geben, begründete Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks den Alleingang. Dieses Hamburger Modell hat Anfang 2018 auch eine Rolle bei den Koalitionsverhandlungen gespielt. Am Ende konnte man sich aber nicht einigen, es für alle Beamten bundesweit einzuführen.

Solidar- vs. Versicherungsprinzip

Derzeit haben knapp neun Millionen Menschen in Deutschland eine private Krankenversicherung, die die vollen Krankheitskosten ähnlich einer gesetzlichen Kasse oder besser abdeckt. 4,4 Millionen Männer, 2,8 Millionen Frauen und 1,6 Millionen Kinder. Der wichtigste Unterschied zwischen GKV und PKV lässt sich anhand der Begriffe „Solidaritätsprinzip“ und „Versicherungsprinzip“ verdeutlichen.

Die gesetzlichen Kassen richten sich nach dem Solidarprinzip. Danach sollen Reiche für Arme, Gesunde für Kranke und Junge für Alte eintreten. Dies wird mit einem einfachen Mittel erreicht: Jeder gesetzlich Versicherte zahlt einen bestimmten Prozentsatz seines Einkommens als Beitrag. Und zwar nur auf Einkünfte bis zur Beitragsbemessungsgrenze. 2018 sind das 4.425 Euro im Monat.

Wer mehr verdient, ist für einen Teil seines Einkommens quasi von der Solidarpflicht befreit. Außerdem sind Partner sowie Kinder in Ausbildung bis maximal zur Vollendung des 25. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert.

Zum Solidarprinzip gehört auch, dass Arbeitgeber bis 2009 exakt die Hälfte des Beitragssatzes getragen haben. Damals wurde ein Zusatzbeitrag von 0,9 Prozent eingeführt, den allein die Versicherten zahlen müssen.

Er besteht bis heute und kann inzwischen von der einzelnen Krankenkasse selbst bestimmt werden. Aktuell beträgt er im Durchschnitt 1,0 Prozent. Es gibt aber auch Kassen, die 1,6 Prozent Zusatzbeitrag fordern müssen, um am Jahresende auf eine ausgeglichene Bilanz zu kommen.

Dagegen sorgt in einer PKV im Prinzip jeder Versicherte für sich selbst: Die Höhe seines Beitrags richtet sich nach dem persönlichen Gesundheitsrisiko, das generell mit dem Alter zunimmt.

Teurer wird es auch, wenn es schon Vorerkrankungen gibt wie einen Bandscheibenvorfall oder sogar eine Herzerkrankung. Für jemanden mit einer ernsten Vorerkrankung wird der private Versicherungsvertrag schnell sehr teuer.

Außerdem wird der Beitrag so kalkuliert, dass Geld übrig bleibt für die Bildung von Alterungsrückstellungen. Dieses Geld wird am Kapitalmarkt angelegt und dient dazu, die im Alter steigenden Gesundheitsausgaben zu finanzieren.

Technisch läuft das so ab, dass ab einem bestimmten Alter die monatliche Prämie mit einem Zuschuss aus den Alterungsrückstellungen subventioniert wird. Auf dem Beitragsbescheid sieht dies dann zum Beispiel so aus: „Ihr monatlicher zu zahlender Beitrag beträgt 400 Euro. In ihrem Gesamtbeitrag von 690 Euro sind 290 Euro aus Alterungsrückstellungen enthalten.“

Ein wenig solidarisch ist die PKV dabei auch. So werden die Alterungsrückstellungen im Kollektiv angespart. Verstirbt also ein Versicherter, so fallen die rechnerisch auf ihn entfallenden Rückstellungen an alle anderen Versicherten in demselben Tarif.

Das gleiche geschieht, wenn der Versicherte das Versicherungsunternehmen wechselt. Nur bei seit 2009 neu abgeschlossenen Verträgen kann ein Versicherter beim Wechsel des Unternehmens einen Teil seiner Rückstellungen mitnehmen.

Private Krankenversicherung VergleichPrivate Krankenversicherung
Ihr Geburtsdatum:
Berufsstatus:
jährlicher Selbstbehalt:

Unterschiedliche Arzthonorare

Die seit den 1980er-Jahren nicht mehr grundlegend reformierte Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sieht nicht nur feste Honorare für jede Dienstleistung des Arztes vor, vom Arzt-Gespräch über die eingehende persönliche Untersuchung bis zur Röntgenuntersuchung, zum MRT und zum einfachen Blutbild. Der Arzt kann zudem auf seine Rechnung den einfachen bis 3,5-fachen Gebührensatz schreiben.

Dies führt dazu, dass die privaten Krankenkassen den Ärzten bis zu drei Mal höhere Honorare zahlen als die gesetzlichen Kassen. Nur bei der hausärztlichen Versorgung ist der Unterschied zwischen den Honoraren GKV und PKV gering. Bei der Facharztbehandlung dagegen ist er hoch. Daher erhalten Privatpatienten hier schneller einen Termin. Viele Fachärzte halten für sie in ihrer Terminplanung eigens Zeitfenster frei, um sie vorrangig bedienen zu können.

Die gesetzlichen Kassen vergüten Arztleistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Der sieht aber keine fixen Honorare für jede Leistung vor, sondern eine Bewertung mit Punkten. Wie viel Geld es für einen Punkt gibt, entscheiden die kassenärztlichen Vereinigungen auf der Basis der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütung für alle gesetzlich Versicherten im jeweiligen Quartal.

Werden besonders viele Leistungen abgerechnet, sinkt daher der Punktwert. Nur wenige Leistungen dürfen die Ärzte „extrabudgetär“, also zu einem festen Preis außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung erbringen.

Vorzugsbehandlung für Private

Auch im Krankenhaus genießt der Privatversicherte Vorzugsbehandlung, zumindest wenn sein Tarif Chefarztbehandlung und die sogenannte Wahlleistung eines Ein- oder Zweibettzimmers umfasst. Denn zu diesem Einzelzimmer kommen in der Regel kleine Extras wie ein Bademantel oder Bade-Latschen hinzu, die sich der gesetzlich Versicherte von zu Hause fürs Mehrbettzimmer mitbringen muss.

Privatversicherte genießen oft eine Vorzugsbehandlung, auch im Krankenhaus. Quelle: Piron Guillaume on unsplash
OP-Saal

Privatversicherte genießen oft eine Vorzugsbehandlung, auch im Krankenhaus.

(Foto: Piron Guillaume on unsplash)

Dies macht es sehr verlockend, einer privaten Krankenversicherung beizutreten. Denn hinzu kommt: Wer sich in jungen Jahren versichert, muss für das Privileg, als Privatpatient schneller einen Arzttermin zu bekommen und besseren Service im Krankenhaus zu genießen meist weniger zahlen als für die gesetzliche Krankenversicherung.

In der GKV richtet sich der Beitrag nämlich nicht nach dem noch geringen Risiko des Versicherten, krank zu werden, sondern allein nach seinem im Vergleich im zum Rest der Erwerbsbevölkerung schon hohen Einkommen. Wer jung und alleinstehend ist, für den ist deshalb die private Krankenversicherung zumindest auf den ersten Blick eine gute Wahl. Er sollte sich aber sicher sein, dass sein Einkommen auch in Zukunft hoch bleibt.

Späte Reue in der PKV

Viele Soloselbstständige können ein Lied davon sinken. Als 2009 die Versicherungspflicht für alle eingeführt wurde, entschlossen sie sich, einer privaten Krankenversicherung beizutreten – auch deshalb, weil der Mindestbeitrag für Selbstständige in der GKV recht hoch ist.

Viele konnten in der Folge die PKV-Prämien aber nicht mehr zahlen, weil sich ihre Einkommenssituation verschlechterte. Sie landeten am Ende entweder im Basistarif, der aber bei den meisten Privatversicherungen auch sehr teuer ist, oder sogar im Notlagentarif ihrer privaten Krankenversicherung.

In diesem Tarif ist man endgültig kein Privatpatient mehr. Die Versicherung erstattet vielmehr nur noch Behandlungskosten bei akuten Erkrankungen oder Schmerzen, bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Für Kinder und Jugendliche werden nur die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen wegen einer akuten Erkrankung oder eines Unfalls erstattet. Immerhin sind für sie auch Vorsorgeuntersuchungen und die üblichen Schutzimpfungen im Leistungspaket.

Nicht angenehm ist es auch, wenn man den Job verliert und deshalb am Ende im Arbeitslosengeld-II-Bezug landet. Denn das Job-Center überweist maximal den halben Höchstbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung als Zuschuss zum PKV-Vertrag, also derzeit etwas mehr als 320 Euro. Viele Privatversicherte, die dieses Schicksal hatten, mussten daher in den Basistarif wechseln.

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Dort gibt es die gleichen Leistungen wie in der gesetzlichen Versicherung. Die privaten Versicherer haben sich mit der Politik darauf verständigt, für Hartz-IV-Empfänger nur den halben Basis-Beitrag zu fordern.

Empfängern von Arbeitslosengeld I oder II steht aber auch die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung offen. Die Beiträge zur GKV übernimmt das Job-Center zu 100 Prozent. Privatversicherte landen dort sogar automatisch, wenn sie nicht einen Befreiungsantrag stellen. Er setzt voraus, dass man mindestens fünf Jahre am Stück privat krankenversichert war.

Viele stellen diesen Antrag, um ihre Alterungsrückstellungen in ihrem alten PKV-Unternehmen nicht zu verlieren. Denn sollte es ihnen irgendwann besser gehen, könnten sie nur zu weit höheren Kosten erneut einen privaten Krankenversicherungsvertrag abschließen.

Beiträge für Rentner

Auch bei Privatversicherten zahlt der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags als Zuschuss. Dieser ist allerdings in der Höhe auf den allgemeinen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Versicherung beschränkt. Privat versicherte Rentner erhalten einen entsprechenden Zuschuss ihrer Rentenversicherung.

Zudem zahlen sie auch im Alter nur den ihrem Risiko entsprechenden Beitrag. Gesetzlich versicherte Rentner dagegen müssen seit 2004 auf ihre betriebliche Altersversorgung den vollen Krankenkassenbeitrag zahlen, also den Arbeitgeber- plus den Arbeitnehmerbeitrag. Auf die gesetzliche Rente wird nur der halbe Beitrag fällig, die andere Hälfte überweist die Rentenversicherung an die Krankenkasse. Beitragsfrei ist die Riesterrente.

Auch diese Unterschiede sollten bei der Entscheidung zwischen PKV und GKV berücksichtigt werden. Allerdings kann es in PKV-Tarifen trotz Alterungsrückstellungen zu deutlichen Beitragserhöhungen im Alter kommen. Sie führen dazu, dass Privatversicherte im Alter oftmals gerade die Extraleistungen abwählen, für sie in jungen Jahren in die PKV eingetreten sind.

Damals konnten sie die Luxusleistungen wie Chefarztbehandlung und Hotelservice im Krankenhaus gar nicht nutzen, weil sie gesund waren, im Alter stehen sie ihnen nicht mehr zur Verfügung.

Familienplanung

Wer plant, eine Familie zu gründen, sollte bedenken, dass er dann für jedes Familienmitglied eine separate Versicherung abschließen muss. Dagegen sind in der gesetzlichen Versicherung alle Familienmitglieder, die keinen eigenen Job haben, beitragsfrei mitversichert.

Kontroverse Bürgerversicherung

Knapp 60 Prozent der Bevölkerung halten die Unterschiede zwischen GKV und PKV für nicht gerechtfertigt. Sie waren in einer Repräsentativuntersuchung Ende 2017 dafür, gesetzliche und private Krankenversicherung in einer Bürgerversicherung zusammenzuführen. SPD, Linke und Grüne fordern seit langem eine gemeinsame Krankenversicherung für alle Erwerbstätigen.

Dass es bisher nicht dazu gekommen ist, hat nicht nur mit der guten Lobby-Arbeit des Verbands der Privaten Krankenversicherung zu tun, sondern auch damit, dass sich die zwei historisch gewachsenen Systeme nur schwer unter einen Hut bringen lassen.

Die Befürworter der Bürgerversicherung sagen, dass von einem Zusammenschluss am Ende alle profitieren würden, weil die Einbeziehung von Besserverdienern, Selbstständigen und Beamten eine spürbare Senkung des prozentualen Beitragssatzes ermöglichen würde. Wie groß der Vorteil wäre, hängt aber sehr stark von der konkreten Ausgestaltung ab.

Würde zum Beispiel die Beitragsbemessungsgrenze für die Krankenkassenbeiträge auf die Grenze für die Rentenversicherung von aktuell 6500 Euro in Westdeutschland festgesetzt, würde dies die Einnahmen der Krankenkassen stark erhöhen und deutliche Beitragssenkungen ermöglichen.

Kritiker der Bürgerversicherung verweisen unter anderem darauf, dass der Wettbewerb zwischen der privatwirtschaftlich organisierten PKV und der GKV unverzichtbar sei, weil er dafür sorge, dass neue Behandlungsmethoden auch Eingang in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen finden.

Doch seit dem Ende der Koalitionsverhandlungen ist das Thema Bürgerversicherung erst einmal vom Tisch. SPD und Union verständigten sich lediglich auf eine Reform der unterschiedlichen Honorarordnungen für die Bezahlung der Ärzte. Außerdem sollen die Mindestbeiträge für Selbstständige gesenkt werden, damit sie bei kleineren Einkommen nicht mehr wie in der Vergangenheit quasi gezwungen sind, sich privat zu versichern.

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