Serie – Ratgeber Krankenversicherung Systeme im Vergleich – So unterscheiden sich die Leistungen von PKV und GKV

Ihre Befürworter halten die Privatversicherung für unverzichtbar, doch bei manchen Leistungen stellen sich gesetzlich Versicherte besser.
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Ratgeber Krankenversicherung: So unterscheiden sich PKV und GKV Quelle: imago/Science Photo Library
Akupunkturbehandlung

Inzwischen zahlen auch viele gesetzliche Krankenkassen alternativmedizinische Leistungen.

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BerlinMit einer riesigen Werbekampagne hat der Verband der Privaten Krankenversicherung Anfang 2018 Reklame für die PKV und gegen die Bürgerversicherung gemacht. Da wurden Hausärzte, Hebammen und Physiotherapeuten auf Werbeplakaten gezeigt und in Kurzfilmen interviewt.

Die Botschaft dahinter: Ohne PKV würde in Deutschland ein Praxissterben drohen und erst die PKV mache das deutsche Gesundheitssystem zu einem der besten der Welt. Auch National-Torhüter Manuel Neuer wurde eingespannt. Mit der Kampagne erweckte der Verband den Eindruck, dass es die dargestellten „Leistungsanbieter“ im Gesundheitswesen ohne die PKV gar nicht geben würde. Dabei finanzieren die gesetzlichen Kassen mit deutlich mehr als 200 Milliarden Euro pro Jahr immer noch den weitaus größten Teil der Infrastrukturkosten des deutschen Gesundheitssystems, die PKV zahlt nur 25 Milliarden Euro.

Weitere Botschaften: Die PKV sei der Innovationstreiber im deutschen Gesundheitssystem, weil von den privaten Kassen jede Neuerung sofort bezahlt werde. Und ohne den Systemwettbewerb zwischen PKV und GKV wäre das Gesundheitssystem nicht so leistungsfähig wie es tatsächlich ist.

Zusätzlich erweckt der Verband den Eindruck, dass die privaten Versicherer ihren Kunden das bessere Angebot machen würden und die gesetzlichen Kassen nur deshalb gezwungen seien, auch neue Medikamente und Heilverfahren zu bezahlen.

Ist das wirklich so? Einer der Testimonials, der sich für die PKV-Kampagne hat einspannen lassen, ist der Vorstandschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Andreas Gassen. Der operierende Orthopäde mit einer gut gehenden Praxis in bester Lage von Düsseldorf kennt sich aus mit den Unterschieden zwischen gesetzlich und privat. Schließlich behandelt er beide „Sorten“ Patienten.

Ob die Leistungen der PKV tatsächlich besser sind als in der GKV? So eindeutig lasse sich das nicht sagen, meint er und verweist auf das Beispiel seines Vaters. Der Unternehmer sei seit Jahrzehnten privat versichert und habe vor einiger Zeit neue Hüftgelenke bekommen. „Die Operation und Betreuung im Krankenhaus waren tadellos“, berichtet Gassen. „Nur die anschließende Reha, bei der er lernte mit den neuen Hüften zu gehen, musste er aus der eigenen Tasche bezahlen. Denn die war im Leistungsumfang seines privaten Versicherungstarifs nicht enthalten.“

Ähnliche Erfahrungen würden sicher viele Privatversicherte machen, die es sich vielleicht aber nicht leisten könnten, die Anschlussheilbehandlung aus eigener Tasche zu bezahlen. Bei gesetzlich Versicherten ist die sogenannte Anschlussheilbehandlung dagegen selbstverständlicher Bestandteil des Leistungskatalogs.

Gassen meint: „Eine private Krankenversicherung ist immer nur so gut, wie der Tarif, den man eingekauft hat.“ Er selbst habe aus Kostengründen auch einen Tarif mit einigen Leistungseinschränkungen gewählt. „Als gesetzlich Versicherter ist man dagegen immer auf der sicheren Seite. Das Leistungsspektrum der gesetzlichen Versicherung ist sehr groß und wird ständig weiterentwickelt.“

Tatsächlich gibt es sogar eine Reihe von Leistungen, die die gesetzlichen Kassen den meisten privaten voraushaben. Hier einige Beispiele:

Sachleistungsprinzip: Im Krankheitsfall erhalten die GKV-Versicherten die erforderlichen medizinischen Leistungen, ohne selbst finanziell in Vorleistung treten zu müssen. Das Sachleistungsprinzip schützt damit insbesondere sozial Schwächere vor finanzieller Überforderung. Im Gegensatz dazu gilt in der PKV das Kostenerstattungsprinzip.

Das führt teils zu erheblichem Verwaltungsaufwand: Grundsätzlich erhält der PKV-Versicherte alle Rechnungen für Leistungen, die er in Anspruch nimmt. Er muss sie zunächst selbst begleichen und später mit seiner Krankenversicherung abrechnen. In einigen Fällen zahlt die Krankenversicherung allerdings nicht den gesamten Betrag, beispielsweise weil die Arztrechnung gebührenrechtlich nicht korrekt war oder eine bestimmte Leistung nicht versichert war. Dem privat Versicherten können so zum Teil hohe Eigenanteile entstehen.

Vorerkrankungen: In der gesetzlichen Versicherung hat man vom ersten Tag an volle Ansprüche auf das Leistungsangebot der GKV. Dagegen sind Vorerkrankungen in der PKV oft nicht versichert. In der PKV gibt es das Rechtsinstitut des „Versicherungsfalls vor Versicherungsbeginn“.

Das heißt, wenn eine bestimmte Heilmaßnahme vor Abschluss des Versicherungsvertrags begonnen hat, kann die private Krankenversicherung weitere Erstattungen für die Behandlung dieser Vorerkrankung ablehnen. Die juristische Begründung dafür ist, dass bei der privaten Krankenversicherung immer nur Risiken und nicht bereits eingetretene Schäden unter den Versicherungsschutz fallen.

Krankengeld: PKV-Versicherte erhalten kein Krankengeld. Vielmehr muss eine Krankentagegeldversicherung zusätzlich abgeschlossen werden. Sie versichert das Einkommen des Patienten. Auch beim Kinderkrankengeld oder bei Kostenerstattungen für eine Haushaltshilfe gehen Privatversicherte leer aus.

Dagegen erhalten gesetzlich versicherte Eltern Kinderkrankengeld, wenn sie wegen der Erkrankung eines Kindes nicht ihrer Berufstätigkeit nachgehen können. Erkranken sie selbst und können beispielsweise wegen eines Aufenthalts in der Klinik nicht auf ihre Kinder aufpassen, besteht Anspruch auf die Bezahlung einer Haushaltshilfe.

Mutterschaftsgeld: Private Krankenversicherungen zahlen kein Mutterschaftsgeld während des Mutterschutzes.

Rehabilitation: In der GKV erhalten Versicherte medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, im Volksmund Kur genannt. In der PKV müssen separate Kurkostentarife und gesonderte Tarife für die Einbeziehung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation zusätzlich abgeschlossen werden.

Empfängnisverhütung: Für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr übernimmt die GKV die Kosten für empfängnisverhütende Mittel, soweit sie ärztlich verordnet werden – die PKV nicht.

Eine Sprecherin des GKV-Spitzenverbands erklärte auf Anfrage des Handelsblatts: „Grundsätzlich gilt bei jeder Erkrankung: Gesetzlich Krankenversicherte bekommen alles das, was medizinisch notwendig und wissenschaftlich abgesichert ist.“ Die meisten schwer erkrankten Patienten würden inzwischen zudem in spezialisierten Schwerpunktkliniken behandelt.

Viele private Versicherer haben für diesen Bereich eigene Gebührenordnungen. Quelle: picture alliance / Phanie
Physiotherapie

Viele private Versicherer haben für diesen Bereich eigene Gebührenordnungen.

(Foto: picture alliance / Phanie)

Auch KBV-Chef Gassen hält es für einen der wichtigsten Unterschiede zwischen GKV und PKV, dass es in der gesetzlichen Krankenversicherung sehr ausdifferenzierte Systeme der Qualitätssicherung gibt, an denen sich auch die kassenärztlichen Vereinigungen beteiligen. Davon profitieren indirekt auch Privatversicherte. „Salopp gesagt“, so Gassen, „zahlt die PKV im Zweifel aber für alles, was auf der Rechnung steht, ohne zu fragen, ob die Leistung medizinisch erforderlich war und mit einer ausreichenden Qualität erbracht wurde.“

„Chefarztbehandlung“ für privat Versicherte muss nicht der Chef persönlich erbringen

Dies bedeutet, dass neue Diagnose- und Behandlungsverfahren sowie Arzneimittel von der PKV in der Regel anstandslos erstattet werden, auch wenn sie teuer sind. Die gesetzlichen Krankenkassen dagegen zahlen bei Medikamenten oft nur die Generika, also die preiswerten Alternativen zu teuren Originalpräparaten, für die sie mit den Herstellern Rabattverträge abgeschlossen haben.

Eine schlechtere medizinische Versorgung bedeutet das für die GKV-Versicherten aber nicht, da diese preiswerteren Medikamente dieselben Wirkstoffe enthalten wie das teure Markenpräparat. Zudem kann jeder gesetzlich Versicherte entscheiden, dass er das teure Mittel will. Er muss dann allerdings die Preisdifferenz selbst zahlen.

„Generell lässt sich sagen, dass der PKV-Versicherte nicht automatisch besser versorgt wird als der gesetzlich Versicherte“, bestätigt Knut Pilz, Fachanwalt für private Krankenversicherungen in Berlin. Auch er verweist darauf, dass alles vom gewählten Tarif abhängt. Bei einer Vollversicherung müsse der Leistungsumfang eben nur ungefähr dem einer gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Abweichungen sind erlaubt. So sehen die PKV-Tarife häufig bei den Kosten von Arzneimitteln oder bei ärztlicher Behandlung höhere Selbstbeteiligungen vor.

Nahezu identisch sind die Leistungsansprüche im medizinischen Ernstfall einer Klinikbehandlung. Sogar die Honorare, die das Krankenhaus für die Behandlung erhält sind identisch. Unterschiede bestehen lediglich bei Komfortleistungen wie der Unterbringung im Einbettzimmer.

Wer zudem in seinem Tarif Chefarztbehandlung vereinbart hat, erhält am Ende seines Krankenhausaufenthalts zusätzlich eine Arztrechnung. Dies bedeutet aber nicht, dass der Chefarzt alle ärztlichen Leistungen, die der Versicherte während seines Aufenthalts bekommen hat, auch persönlich erbringen muss.

Auch bei der Facharztbehandlung werden gesetzlich Versicherte nicht benachteiligt. „Ich operiere das Knie eines Privatversicherten nicht anders als das eines gesetzlich Versicherten“, bestätigt Gassen. Ihn ärgert jedoch der Unterschied zwischen PKV und GKV bei der Physiotherapie und anderen vergleichbaren Anwendungen.

Dort würden die Privatpatienten oft besser abschneiden, denn die Zahl der Anwendungen ist bei den gesetzlichen Krankenkassen begrenzt. Braucht der Patient zur Genesung mehr Anwendungen, muss er diese selbst zahlen. In der PKV gebe es solche Begrenzungen nicht.

Allerdings haben viele private Versicherer für Hilfsmittel und Physiotherapie eigene Leistungskataloge und Gebührenordnungen. Auch Privatversicherte bleiben deshalb womöglich auf einem Teil ihrer Kosten sitzen oder erhalten ein Hilfsmittel nicht, das die gesetzliche Kasse bezahlt.

Anwalt Pilz berichtet dazu von einem besonders bizarren Fall aus der Praxis: „Die Schnarchschiene, ein vergleichsweise schlichtes Hilfsmittel gegen das Schnarchen, zahlen viele Privatversicherer nicht.“ Dagegen werde der Einsatz eines technisch weit aufwendigeren Geräts, dass das Schnarchen verhindert, indem es die Atemluft mit Druck in die Nase bläst, anstandslos erstattet.

In der Vergangenheit umfassten private Vollversicherungstarife meist auch Erstattungen für alternative Heilungsmethoden wie Homöopathie oder den Besuch eines Heilpraktikers. Auch Psychotherapie gehörte bei den Privaten bereits zum Standard, als die gesetzlichen Kassen noch sehr restriktiv damit umgingen.

Inzwischen zahlen aber auch viele gesetzliche Kassen freiwillig alternativmedizinische Leistungen, obwohl deren Wirksamkeit umstritten ist. Auch bei psychischen Erkrankungen haben die gesetzlichen Kassen aufgeholt. Inzwischen verzichten aber viele Privatversicherte auf solche Leistungen oder stimmen bei psychischer Behandlung Mengenbegrenzungen zu. Der Grund: Sie können oder wollen sich die im Zeitverlauf gestiegenen Beiträge nicht mehr leisten.

Dieser Beitragsanstieg sei in der Tat das größte Problem, mit dem Privatversicherte zu kämpfen hätten, berichtet Pilz, der sehr viele ältere Klienten hat. Viele würden in der PKV mit einem Leistungspaket starten, das zahlreiche Komfortleistungen wie etwa die Chefarztbehandlung umfasse. Mit steigendem Alter verteuern sich diese Tarife jedoch stark.

Private Krankenversicherung VergleichPrivate Krankenversicherung
Ihr Geburtsdatum:
Berufsstatus:
jährlicher Selbstbehalt:

„Ausgerechnet im Alter, wenn sie diese guten Leistungen brauchen könnten, sind viele Versicherte dann längst in einem weit schlechteren Tarif gelandet“, so Pilz. Viele Rentner seien etwa im Standardtarif, bei dem es keine Sonderleistungen im Krankenhaus mehr gibt und das Arzthonorar beim 1,8-fachen Satz gedeckelt ist.

Dem widerspricht der PKV-Verband und verweist auf Untersuchungen seines wissenschaftlichen Instituts. Danach seien die Prämien der PKV im Durchschnitt nicht schneller gestiegen als die der gesetzlichen Kassen. Auch Versicherungsexperte Hermann-Josef Tenhagen schreibt in seinem Informationsdienst „Finanztip“, dass die Prämien in der Tat jährlich zuletzt nur um drei Prozent im Jahr gestiegen sind.

Das bestreitet nicht einmal der GKV-Spitzenverband. Dennoch: Einzelne Tarife verteuern sich im Zeitablauf deutlich. Dies passiert beispielsweise dann, wenn ein Tarif für Neuversicherte geschlossen wird und in der Folge viele Gesunde von ihrem Wechselrecht Gebrauch machen. Pilz hat viele solcher Kunden unter seinen Klienten und versucht teilweise solche Prämienerhöhungen vor Gericht anzufechten.

Und wie steht es mit der Rolle der PKV als Innovationstreiber? Grundsätzlich gilt: Wer einen bestimmten Privattarif abgeschlossen hat, der behält die einmal vereinbarten Leistungsansprüche. Besonders dynamisch ist das nicht. Der gesetzlich Versicherte ist allerdings auch vor negativen Eingriffen des Gesetzgebers nicht geschützt.

Klassische Beispiele sind Brillen und Zahnersatz. Sehhilfen gab es früher auf Rezept, inzwischen muss jeder gesetzlich Versicherte sie aus eigener Tasche bezahlen. Auch beim Zahnersatz zahlt die gesetzliche Kasse nur noch Festzuschüsse. Inzwischen haben 15 Millionen gesetzlich Versicherte deshalb eine Zusatzversicherung für Zahnersatz bei der PKV abgeschlossen. Weitere acht Millionen haben einen privaten Zusatztarif für ambulante Behandlungen, der auch Sehhilfen umfasst.

Auf der anderen Seite gibt es für die Gesetzliche Krankenversicherung den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), über den Innovationen in ihren Grundleistungskatalog eingefügt werden. Er besteht aus Vertretern der Patienten, der Krankenhäuser, der Kassenärzte und der Krankenkassen.

Der GBA entscheidet regelmäßig auf der Basis wissenschaftlicher Bewertungen über die Zulassung neuer Therapien. Über die Jahrzehnte hat sich der GBA dabei immer mehr zu einer Art Ersatzgesetzgeber entwickelt. Seine Rolle ist in der Fachwelt, aber vor allem bei der Gesundheitswirtschaft insbesondere den Herstellern von Medikamenten und medizintechnischen Geräten umstritten.

Es gibt sogar Vorwürfe, die Einrichtung betreibe unter Führung ihres Chefs Josef Hecken eine heimliche Rationierung von Gesundheitsleistungen aus Kostengründen. Bisher wurde allerdings kein besseres Modell gefunden, um die Interessenabwägung zwischen Kosten und Nutzen von Behandlungen immer neu abzuwägen.

Drastisches Gegenmodell ist das Gesundheitssystem der USA. In dem fast ausschließlich privatwirtschaftlich organisierten System fehlen solche Kostenbremsen weitgehend. Nirgendwo in den 35 Ländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) sind die Gesundheitskosten höher. Und nirgendwo gibt es im OECD-Vergleich zugleich mehr Menschen ohne eine angemessene Gesundheitsversorgung.

Lesen Sie alles Weitere zum Thema Krankenversicherung in unserem 23-seitigen Dossier „Kassen-Kampf. Was private und gesetzliche Krankenversicherungen unterscheidet und wie Sie das beste Angebot finden.“

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