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Behandlung im Krankenhaus

Viele Krankenhäuser gewähren Krankenkassen pauschale Rabatte.

(Foto: dpa)

Gesundheitspolitik Viele Kassen prüfen Klinikrechnungen nicht

Krankenkassen sind verpflichtet, bestimmte Abrechnungen zu überprüfen. Bei Krankenhäusern verzichten viele Kassen schon seit Jahren darauf.
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BerlinMit Ausgaben von 75 Milliarden Euro im Jahr sind Krankenhausbehandlungen der mit Abstand größte Ausgabenblock für die Krankenkassen. Mehr als 4500 Euro betrug die durchschnittliche Krankenhausrechnung im Jahr 2017. Grund genug für die Kassen, bei der einzelnen Rechnung genau hinzusehen, sollte man meinen.

Tatsächlich sind sie sogar gesetzlich dazu verpflichtet, bei Auffälligkeiten den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Begutachtung einzuschalten. Und der findet in mehr als jedem zweiten geprüften Fall Fehler. 2,2 Milliarden Euro bringen diese Überprüfungen den Krankenkassen jedes Jahr. Es könnte wohl deutlich mehr sein.

Denn nun belegt ein Prüfbericht des Bundesrechnungshofs, dass viele Krankenkassen bereits seit Jahren „freiwillig“ auf die Rechnungsprüfung verzichten. Sie haben Verträge mit den Kliniken abgeschlossen, in denen diese quasi als Gegenleistung einer pauschalen Kürzung der Rechnungen zustimmen.

Dafür gebe es keine Rechtsgrundlage, so die obersten Rechnungsprüfer. Im Gegenteil: „Der Bundesrechnungshof sieht in den Sondervereinbarungen einen Verstoß gegen die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen, bestimmte Abrechnungen einer Prüfung zu unterziehen. Im Ergebnis führt dieser Verzicht zu einer systemwidrigen Vergütung der Krankenhausleistungen“, heißt es wörtlich in dem Bericht, der dem Handelsblatt vorliegt.

Das Gesundheitsministerium wird darin „gebeten“, darauf hinzuwirken, „dass alle Krankenkassen von ihren Aufsichtsbehörden aufgefordert werden, die beschriebene Form der rechtswidrigen Vereinbarung zu kündigen und künftig nicht mehr zu schließen.“ Darüber hinaus regen die Rechnungsprüfer eine grundlegende Reform des Verfahrens an.

Worum geht es? Die Höhe der Krankenhausvergütung hängt anders als bei der ambulanten ärztlichen Behandlung nicht davon ab, welche Leistungen im Einzelnen erbracht wurden. Vielmehr richtet sie sich nach den behandelten Diagnosen. Dafür gibt es einen Katalog diagnosebezogener Fallpauschalen, der jährlich von einem wissenschaftlichen Institut weiterentwickelt wird.

Je teurer die Diagnose, umso höher also die Rechnung. Dies hat, so bestätigt Krankenhaus-Spezialist Christian Heitmann von der Managementberatung ZEB, dazu geführt, dass in vielen Kliniken die Rechnungsabteilungen heute personell deutlich besser ausgestattet sind, als das Controlling. Schließlich lasse sich mit geschicktem Kodieren der Krankheiten das wirtschaftliche Ergebnis einer Klinik leichter verbessern als mit manch anderer Managementmaßnahme, so Heitmann.

Der Bundesrechnungshof hat zu dieser Fragestellung eigene Erkenntnisse: Ursache fehlerhafter Krankenhausrechnungen war danach in der Vergangenheit vor allem „ein erlösorientiertes Up- oder Falschcoding“. Solche überhöhten Rechnungen der Krankenhäuser blieben wegen der rechtswidrigen Verträge nicht nur ohne Sanktion. Es sei sogar wahrscheinlich, dass die Kliniken „die vereinbarten Rechnungskürzungen im Vorfeld eingepreist haben.“

Diese vereinbarten Kürzungen liegen laut Rechnungshof zwischen einem und 50 Prozent. So sieht ein besonders ausgefeilter Vertrag vor, dass die erste bis zur 285. Rechnung um 22 Prozent, die 286. bis zu 350. um 50 Prozent gekürzt wird. Ab der 351. Rechnung wird gar nicht mehr gezahlt. Schwer vorstellbar, dass das betreffende Krankenhaus nicht versucht, den Honorarverzicht durch „optimierte“ Rechnungsstellung zumindest auszugleichen.

Der Rechnungshof kritisiert, dass derlei Manipulationen nicht nur wettbewerbsverzerrend zu Lasten kleinerer Krankenkassen wirken, die solche Verträge nicht schließen können, weil es ihnen an Verhandlungsmacht fehlt. Es komme auch zu systematischen Fehlern bei der jährlichen Weiterentwicklung des diagnosebezogenen Vergütungssystems. Das gleiche gelte für die krankheitsorientierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Auch hierfür bedürfe es „einer einheitlichen Datengrundlage, die auf ordnungsgemäßen Abrechnungen von Krankenhausleistungen beruht“.

Tatsächlich richten sich die Zuweisungen aus dem Fonds für 80 Krankheiten seit 2009 maßgeblich nach den in Kliniken und Arztpraxen gestellten Diagnosen. Fallen sie wegen Falschabrechnung von Kliniken besonders hoch aus, erhöht das die Zuweisungen an die jeweilige Kasse. Die volle Rechnung zahlen müssen sie wegen der Verträge aber nicht. Ein klassischer Deal zu Lasten Dritter, also der Kassen, die solche Verträge nicht haben.

Franz Knieps, Vorstandschef des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen, sieht daher eine unheilige Allianz aus Kliniken und Kassen am Werk. „Die Verträge sind ein erneuter Beleg, für unlautere Versuche, Einnahmen und Ausgaben im Zusammenspiel mit dem krankheitsorientierten Finanzausgleich zu beeinflussen“, so Knieps. Und dies zum Teil seit nahezu zehn Jahren. Manche Verträge wurden erstmals bereits 2008 abgeschlossen, ein Jahr bevor der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen in Kraft trat.

Dass die Versicherungsaufsichten diesem Treiben so lange zugesehen haben, ärgert den Bundesrechnungshof besonders. Erst 2016 versuchte das Bundesversicherungsamt (BVA) laut Bericht die Verträge zu stoppen, indem es einzelne Krankenkassen anschrieb – ohne Ergebnis. Auf Anregung des damaligen Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) versuchte es schließlich auf der 90. Arbeitstagung der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger im Frühjahr 2017, ein formelles Verbot der Verträge durchzusetzen.

Landesaufsichten und Bundesversicherungsamt seien sich einig „dass die von Krankenkassen geschlossenen Sondervereinbarungen aufsichtsrechtlich nicht toleriert werden können“, heißt es im Beschlussentwurf des BVA. Genüsslich zitiert der Rechnungshof aus dem Protokoll der Sitzung: „Die Aufsichtsbehörden einigten sich auf folgenden Beschluss. ‚Es fand ein Meinungsaustausch statt‘“. Das gleiche wiederholte sich bei der 92. Tagung im Mai dieses Jahres. Diesmal fand ausweislich des Protokolls ein „Erfahrungsaustausch“ statt.

Auch dieses Mal verhinderten die Landesaufsichten ein Verbot zum Wohl der von ihnen beaufsichtigten Ortskrankenkassen. Kein Wunder, dass der Bundesrechnungshof nun die Geduld verliert, und das Ministerium in gebotener Form zum Handeln auffordert: „Wir bitten um Stellungnahme und Mitteilung des Veranlassten.“

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