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Jens Spahn

Das Jahr 2019 wird zeigen, ob Spahns hochtourige Politik auch tatsächliche Erfolge bringen wird.

(Foto: AP)

Gesundheitspolitik Worum sich Jens Spahn 2019 kümmern muss

Pflegenotstand, Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen, Reform des Apothekenhandels: Spahn muss im neuen Jahr vor allem diese drei Probleme lösen.
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BerlinVielleicht wäre alles anders gekommen, wenn nicht Friedrich Merz überraschend seine Bewerbung für den CDU-Parteivorsitz erklärt hätte. Damit war Jens Spahn, Hoffnungsträger der Jungen und des Wirtschaftsflügels in der CDU, auf dem Parteitag Anfang Dezember in Hamburg nur noch dritte Wahl. Was bleibt, ist seine Aufgabe als Bundesgesundheitsminister. Die politische Zukunft des mit 38 Jahren jüngsten Kabinettsmitglieds wird auch davon abhängen, wie erfolgreich er in diesem Amt ist.

Mangelnden Tatendrang kann ihm dabei niemand vorwerfen. Anders als sein Vorgänger Hermann Gröhe redet Spahn nicht nur gerne öffentlich über das, was er tut. Der Minister schreckt auch vor unorthodoxen Lösungen nicht zurück. Wenn die Selbstverwaltung aus Krankenkassen, Ärzten und Krankenhäusern nicht liefert, was er sich wünscht, nimmt er die Sache per Ersatzvornahme selbst in die Hand.

Das Jahr 2019 wird zeigen, ob Spahns hochtourige Politik auch tatsächliche Erfolge bringen wird. Dabei stehen vor allem drei Themen im Fokus:

1. Großbaustelle Pflege

Mit zahlreichen Leistungsverbesserungen, einem völlig neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und einer umfassenden Reform der Ausbildung zum Pflegeberuf hat Spahns Vorgänger wichtige Vorarbeiten geleistet. Zugleich hat der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff aber dazu geführt, dass die Zahl der Leistungsempfänger im vergangenen Jahr sprunghaft um über 300.000 gestiegen ist. Die Ausgaben der Pflegeversicherung wuchsen wegen der zahllosen Leistungsverbesserungen um über sieben Milliarden Euro.

Spahn hat dieses Finanzproblem kurz und beherzt gelöst. Wenige Wochen vor Weihnachten beschloss der Bundestag die bisher höchste Beitragsanhebung in einem Schritt in der Pflegeversicherung seit ihrer Gründung 1995, um 0,5 Prozentpunkte ging es nach oben. Damit liegt der Beitragssatz ab dem 1. Januar 2019 bei 3,05 Prozent.

Da im Gegenzug der Arbeitslosenbeitrag um 0,5 Prozentpunkte gesenkt wurde, werden die Arbeitnehmer den Abgabenanstieg in ihrer Geldbörse gar nicht spüren. Umso mehr aber die Rentner. Da sie keinen Arbeitslosenbeitrag zahlen und zudem neben dem Arbeitnehmeranteil auch den Arbeitgeberanteil des Pflegebeitrags von ihrer Brutto-Rente zahlen müssen, werden sie empfindlich getroffen.

Zudem hat der Pflegebeitrag mit der im Januar in Kraft tretenden Erhöhung die Grenze von drei Prozent überschritten. Das dürfte Spahn schon bald eine Grundsatzdebatte bescheren.

Denn die Pflegeversicherung deckt nur einen Teil der Pflegekosten, den Rest müssen die Pflegebedürftigen oder ihre Angehörigen tragen. Und dieser Eigenanteil steigt beständig an.

Als Folge wächst die Zahl der Menschen, die im Pflegefall auf Sozialhilfe angewiesen sind, weil sie den Eigenanteil nicht stemmen können. Für sie wirken steigende Pflegebeiträge wie eine Steuer ohne wirklich spürbare Gegenleistung. Dagegen erleben Gutverdiener die Leistungen der Pflegeversicherung als Mittel, um die eigenen Rücklagen zu schonen. Der Vorwurf, die Pflegeversicherung sei vor allem ein Erbenschutzprogramm, erspare aber den eigentlich Schutzbedürftigen das Sozialamt nicht, gewinnt mit jeder weiteren Beitragserhöhung an Gewicht.

Im wissenschaftlichen Raum werden Modelle diskutiert, wie das Teilkostendeckungsprinzip in der Pflegeversicherung sozial fairer organisiert werden kann. Ein Weg wäre, die Pflegeversicherung in eine Vollkostenversicherung mit einer hohen Selbstbeteiligung umzuwandeln. Sie könnte in der Nähe der heutigen Eigenanteile liegen, müsste aber nach dem Einkommen gestaffelt werden.

Zusatzbelastungen für Krankenkassen

Noch ist diese Debatte nicht im politischen Raum angekommen. Aber vor allem Spahns Politik gegen den Mangel an Pflegekräften könnte dieses Thema schnell auf die Agenda setzten. Denn der Minister setzt beim Kampf gegen den Pflegekräftemangel vor allem auf mehr Geld. Belastet werden von den bisherigen Gesetzen aber erst einmal die Krankenkassen. So werden sie verpflichtet, 13.000 zusätzliche Kräfte der medizinischen Behandlungspflege in Altenheimen zu finanzieren.

Auch beim Pflegekräftemangel in den Kliniken setzt Spahn auf Maßnahmen, die schnellen Erfolg versprechen. Bisher zahlen die Krankenkassen den Kliniken an der Krankheitsdiagnose orientierte Pauschalvergütungen und Zusatzentgelte. Dieses Preissystem hat allerdings dazu geführt, dass die Krankenhäuser Pflegekräfte abgebaut haben. Im Gegenzug wurden immer mehr Ärzte eingestellt. Denn sie ermöglichen, dass mehr Patienten behandelt werden und damit mehr „Fälle“ abgerechnet werden können.

Spahn durchbricht diesen Teufelskreis, indem er die Kassen verpflichtet, in Zukunft die Kosten für die Pflegekräfte voll zu übernehmen. Zugleich erließ er eine Verordnung, die den Kliniken erstmal feste Vorgaben macht, wieviel Pflegepersonal sie vorhalten müssen. Im neuen Jahr wird sich zeigen, ob Spahns Kalkül aufgeht. Bessere Pflege in den Krankenhäusern hängt am Ende davon ab, ob es gelingt, genügend Pflegekräfte zu finden.

Dabei zeichnet sich ein problematisches Szenario ab: Aktuell nutzen vor allem große Krankenhäuser und Klinikketten ihre Marktposition, um den kleineren Häusern Schwestern und Pfleger abzuwerben. Die kleineren Krankenhäuser wiederum, so wird es aus der Pflegebranche berichtet, versuchen examinierte Pflegekräfte aus der Altenpflege zu gewinnen.

Die Einrichtungen der Altenpflege sehen sich damit verstärkt unter Druck, ihre Pflegekräfte zu halten, indem sie ihnen bessere Arbeitsbedingungen und höhere Bezahlung anbieten.

Dieser Effekt könnte dem Minister eigentlich recht sein. Denn die Verbesserung der Bedingungen in der Altenpflege ist das fast noch wichtigere Projekt Spahns beim Thema Pflegenotstand. Es besteht aktuell aber die Gefahr, dass in diesem Konkurrenzkampf um das Personal das Krankenhaus den Sieg davontragen wird. Dazu könnte auch die noch von Gröhe angestoßene Zusammenführung der unterschiedlichen Ausbildungswege in der Alten- und Krankenpflege zu einer „generalisierten“ Ausbildung führen. Zumindest die Arbeitgeberverbände in der Altenpflege sehen die Gefahr, dass es zu einem Exodus von Pflegeschülern Richtung Krankenpflege kommt.

Umso wichtiger ist, dass die von Spahn zusammen mit den von der SPD-geführten Ministerien für Familie und Gesundheit in diesem Sommer auf den Weg gebrachte Konzertierte Aktion Pflege 2019 zum Erfolg wird. In fünf Arbeitsgruppen sollen dort Konzepte erarbeitet werden bis hin zu einem einheitlichen Tarifvertrag für die Pflege. Bislang ist über bereits erzielte Erfolge oder Verabredungen nichts nach außen gedrungen.

Auch hier setzt Spahn vor allem auf mehr Geld.

Dabei wird der Teilkosten-Charakter der Pflegeversicherung dafür sorgen, dass die steigenden Kostenbelastungen der Pflegeunternehmen durch höhere Qualitätsstandards und Gehälter sich zunächst in höheren Eigenanteilen für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen niederschlagen werden. Spätestens wenn dies zu deutlichen Kostensteigerungen in der Sozialhilfe führt, werden die Kommunalverbände Druck in Richtung einer Reform der Pflegeversicherung machen.

2. Reform des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen

Auch die Reform des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen könnte zum Stolperstein für Spahn werden. Über das System werden die 220 Milliarden Euro verteilt, die jährlich für die Behandlung gesetzlich Versicherter zur Verfügung stehen. Dabei erhalten die Kassen neben nach dem Alter und dem Geschlecht der Versicherten gestaffelten Kopfpauschalen auch Zuschläge, die sich an den Durchschnittsausgaben für 80 Krankheiten orientieren.

Die Finanzlage der Kassen hat sich durch den 2009 eingeführten Risikostrukturausgleich stark auseinanderentwickelt. Auf der Ebene von Kassenarten ergibt sich folgendes Bild: Seit 2013 erhalten die Ortskrankenkassen jedes Jahr mehr aus dem Ausgleich als sie zur Deckung ihrer Ausgaben brauchen. Bei allen anderen Kassenarten bleibt im Durchschnitt unter dem Strich ein Minus.

Dank steigender Löhne und blendender Lage am Arbeitsmarkt befindet sich die gesetzliche Krankenversicherung derzeit in einer historisch guten Verfassung und verfügt über Milliardenrücklagen. Spahn hat sich dadurch dazu verleiten lassen, die Kassen mit seinem Versichertenentlastungsgesetz zu zwingen, ab 2020 alle ihre Rücklagen bis auf eine Mindestreserve von einer Monatsausgabe an die Versicherten auszuschütten, indem sie Zusatzbeiträge senken. Ein solcher Aderlass würde aber dazu führen, dass die Fehler im Ausgleichssystems bei vielen Kassen zu einem Auf und Ab bei Zusatzbeiträgen führen.

Krankenkassen, die einen vergleichsweise hohen Zusatzbeitrag nehmen, könnten durch den Exodus von jungen und gesunden Versicherten in eine gefährliche Schieflage geraten. Umso wichtiger ist also die Reform des Finanzausgleichs. Nachdem die Krankenkassen eigentlich schon im vergangenen Herbst mit Eckpunkten gerechnet hatten, will Spahn seine Vorschläge für die Neuordnung nun voraussichtlich im Januar präsentieren.

3. Reform des Apothekenhandels – Kommt doch noch das Versandhandels-Verbot?

Beim Apothekenhandel hatten Union und SPD im Koalitionsvertrag eigentlich vereinbart, den Versandhandel mit verschreibungspflichtigen Medikamenten als Reaktion auf ein Urteil des Europäischen Gerichtshofs zu verbieten. Der EuGH hatte entschieden, dass die deutsche Preisbindung für rezeptpflichtige Arzneimittel für Versandapotheken im EU-Ausland nicht gilt.

Die ausländischen Händler nutzen das Urteil seither, um den inländischen Versandapotheken und den über 19.000 Präsenzapotheken mit Rabatten und Boni Konkurrenz zu machen. Zwar ist der Marktanteil der Versender bei Verschreibungspflichtigen immer noch mit knapp über einem Prozent gering. Doch er steigt.

Spahn will das Versandhandelsverbot vermeiden. Ein derartiger Schritt wäre „europarechtlich und politisch unwägbar“, ließ er die Apothekerschaft im Dezember wissen. Stattdessen setzt Spahn auf eine Doppelstrategie: Die ausländischen Versandhändler sollen weiter verschreibungspflichtige Medikamente nach Deutschland verschicken dürfen, wobei die Rabatte begrenzt werden sollen. Zugleich ködert er die Apotheker mit höheren Vergütungen, etwa bei der Notfallversorgung.

Knapp 400 Millionen an Zusatzeinkünften könnte das den Apothekern pro Jahr bringen. Außerdem hat er ihnen in aller Stille die Zuständigkeit für den Vertrieb gentechnisch hergestellter Präparate für Bluterkranke gegeben, die bisher von den Herstellern direkt an Ärzte und Versorgungszentren geliefert wurden. Das könnte ein weiteres Einnahmeplus von insgesamt bis zu 300 Millionen Euro bedeuten.

In der Apothekerschafft wurde Spahns Vorschlag allerdings weithin als unlauterer Bestechungsversuch zurückgewiesen. Auch in seiner eigenen Partei gibt es Widerstände. Viele Unions-Abgeordnete fühlen sich bei den Apothekern im Wort, das Versandhandelsverbot auch umzusetzen. Die inländischen Versandhändler würden Spahns Konzept unter einer Voraussetzung mittragen: Sie wollen in Zukunft die gleichen von Spahn zuvor reduzierten Boni gewähren dürfen wie Doc Morris und Co.

Noch gar nicht ausgemacht ist, dass Spahns Plan, den ausländischen Apotheken die Boni für deutsche Kunden zu begrenzen, überhaupt EU-rechtlich zulässig ist. Denn das oberste europäische Gericht hatte ja gerade 2016 entschieden, dass ausländische Versandapotheken die deutschen Preisregeln nicht mehr beachten müssen, wenn sie deutsche Kunden beliefern.

Es könnte damit durchaus sein, dass Spahn mit seinem pragmatischen Politikstil beim Thema Versandhandel im kommenden Jahr an seine Grenzen gerät.

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