Gesetzliche Krankenkassen

Die Beitragseinnahmen des Gesundheitsfonds werden immer noch höchst ungleich verteilt.

(Foto: ddp images)

Neues Gutachten zum Finanzausgleich Warum reiche Krankenkassen immer reicher werden – und arme immer ärmer

Der Finanzausgleich lässt die Schere zwischen armen und reichen Krankenkassen auseinanderklaffen. Ein Gutachten nimmt sich des Problems an – vermeidet aber klare Schlussfolgerungen.
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BerlinDie gute Konjunkturentwicklung sorgt für einen deutlichen Überschuss bei den gesetzlichen Krankenkassen: Rund 416 Millionen Euro betrug er im ersten Quartal. Damit sind die Reserven der Kassen auf 19,9 Milliarden Euro gestiegen.

Doch die Kassen sind unterschiedlich erfolgreich. Grund dafür sind Nebenwirkungen und Manipulationen des 2009 eingeführten krankheitsorientieren Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen.

Seit 2009 sind als Folge dieser Entwicklung die Ortskrankenkassen immer reicher geworden. Je Versicherten lag ihr Nettoreinvermögen am Ende des ersten Quartals 2018 bei 348 Euro, nach 345 Euro Ende 2017. Die anderen Kassenarten folgen mit 230 bis 273 Euro je Versicherten mit deutlichem Abstand und das auch nur, weil sie seit 2009 im Durchschnitt ihre Zusatzbeiträge angehoben haben.

Daten des Bundesversicherungsamts, die dem Handelsblatt exklusiv vorliegen, belegen, dass Fehler im Finanzausgleich für die Schere zwischen armen und reichen Krankenkassen verantwortlich sind. Im ersten Quartal 2018 hat sich demnach die Unwucht zwischen den Kassenarten weiter verschärft.

Ortskrankenkassen haben die meisten Mittel

Je Versicherten gerechnet war der Überschuss bei den Ortskrankenkassen mit sieben Euro mehr als doppelt so groß im ersten Quartal 2018 wie bei den Betriebskrankenkassen und den Innungskrankenkassen mit je drei Euro. Die Ersatzkrankenkassen, zu denen TK, DAK und Barmer gehören, schnitten mit vier Euro je Versicherten ebenfalls deutlich schlechter ab.

Für die AOK heißt das: Sie konnte ihr Vermögen um 197 Millionen Euro vermehren. Ersatz-, Betriebs- und Innungskrankenkassen kamen zusammen nur auf 169 Millionen Euro – obwohl sie längst deutlich höhere Zusatzbeiträge zum allgemeinen Beitragssatz fordern als die reichen Kassen.

Aktuell liegt nämlich der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz bei den Ortskrankenkassen bei 0,95 Prozent, bei den Betriebskrankenkassen aber bei 1,16 Prozent, bei den Innungskrankenkassen bei 1,28 Prozent und bei den Ersatzkassen bei 1,13 Prozent, also deutlich höher. Bei einer Analyse auf Einzelkassenebene wären die Unterschiede noch größer. Doch deren Daten werden nicht systematisch zentral erfasst und ausgewiesen.

Ursache für diese Entwicklungen sind die Fehler im Finanzausgleich: So erhielten die Ortskrankenkassen 2016 je Versicherten 59 Euro mehr als ihre tatsächlichen Leistungsausgaben. Bei den anderen Kassenarten klafft hingegen eine Lücke zwischen Ausgaben und Zuweisungen je Versicherten von 50 bis 21 Euro.

Krankenkassen sollen Rücklagen an Versicherte ausschütten

Die betroffenen Kassen machen seit Jahren auf diese Fehlentwicklung aufmerksam. Inzwischen hat Gesundheitsminister Jens Spahn ein Gesetz auf den Weg gebracht, das die reich gewordenen Kassen verpflichtet, ab 2020 zu hohe Rücklagen an die Versicherten auszuschütten.

Vorher soll es auch eine Reform des Finanzausgleichs geben, mit der verhindert werden soll, dass die Unterschiede zwischen reichen und armen Kassen sich immer weiter vergrößern.

Wo das ohne die jetzt versprochene Reform schon 2022 enden könnte, hat jetzt der BBK-Bundesverband in einer Modellrechnung ermittelt: Vor allem bei den Ersatzkassen würde die Unterdeckung stark wachsen von für dieses Jahr schon nicht mehr vermeidbaren 1,2 auf über zwei Milliarden Euro. Als Folge könnte sogar die Existenz großer Kassen wie der Barmer oder der DAK bedroht sein. Spiegelbildlich würde die Überdeckung bei den Ortskrankenkassen von in diesem Jahr erwarteten 1,9 Milliarden Euro auf 3,1 Milliarden Euro wachsen.

Im Krankenkassenlager wachsen aber inzwischen die Zweifel, dass Spahn die versprochene Reform rechtzeitig gelingt. Das liegt zum einen an dem engen Zeitplan, zum anderen aber auch daran, dass Spahn von seinem wissenschaftlichen Beirat bisher keine Hilfestellung bekommen hat.

Spahns Vorgänger Hermann Gröhe hatte den wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt und seinen Vorsitzenden Jürgen Wasem – zeitweise ergänzt um Gast-Wissenschaftler wie den Chef der Monopolkommission Achim Wambach – bereits in der vergangenen Legislaturperiode aufgefordert, den Ausgleich auf Herz und Nieren zu überprüfen. Seit November vergangenen Jahres liegt ein über 500 Seiten starkes Sondergutachten vor.
Am Dienstag gab das Bundesgesundheitsministerium den Weg frei für ein weiteres 275 Seiten dickes Gutachten. In diesem soll untersucht werden, wie die regionalen Unterschiede in den Gesundheitsausgaben im Finanzausgleich besser berücksichtigt werden können.

Klare und eindeutige Reformhinweise lassen sich aus beiden Gutachten kaum herauslesen. Beobachter argwöhnen, die beteiligten Wissenschaftler hätten sich gegenseitig davon abgehalten, zu klaren und eindeutigen Handlungsempfehlungen zu kommen.

Dazu passt, dass das Gutachten bereits vor seiner offiziellen Veröffentlichung für ungute Schlagzeilen sorgte.

Der Dienst für Gesellschaftspolitik (DFG) hatte bereits im Juni die Zusammenfassung der Expertise zu den regionalen Kostenunterschieden veröffentlicht. Daraufhin sah sich der Vorstandschef des AOK-Bundessverbands, Martin Litsch, in seiner Auffassung bestätigt, dass es eigentlich gar keiner größeren Reform des Finanzausgleichs bedarf.

Der oberste Vertreter der Betriebskrankenkassen, Franz Knieps, warf den Gutachtern dagegen vor, sich um eindeutige Schlussfolgerungen herumzudrücken. Das Bundesgesundheitsministerium wiederum beeilte sich, festzustellen, die DFG-Veröffentlichung sei falsch oder zumindest nicht vollständig.

Gutachten unterstützt Haltung der Ortskrankenkassen

Nun liegt die vom BMG freigegebene Fassung des Gutachtens vor. Und siehe da, sie ist bis auf wenige redaktionelle Änderungen und einen im DFG fehlenden einleitenden Absatz identisch mit der vorab veröffentlichen Fassung.

Grund für die Euphorie der AOK war die Aussage der Gutachter, dass die regionalen Ausgabenunterschiede bereits durch den bestehenden Ausgleich weitgehend ausgeglichen werden. Daran halten die Gutachter auch in ihrer nun vorliegenden Endfassung fest.

Doch immerhin weist das Bundesversicherungsamt in seiner Pressemitteilung zum Gutachten nun ausdrücklich gleich zu Anfang darauf hin, dass die nach dem Ausgleich verbleibenden „Unter- und Überdeckungen, also Unterschiede zwischen der Höhe der Zuweisungen und den Leistungsausgaben“ auf regionaler Ebene, erheblich seien.

In der Zusammenfassung heißt es dazu, dass der Fehlbetrag pro Versichertem in Stadtzentren 50 Euro im Jahr betrage, in „großstädtischen Ergänzungsgebieten“ immer noch 13 Euro – kleine Beträge, die sich bei Hunderttausenden Versicherten in den betroffenen Regionen schnell zu Milliardenbeträgen summieren. Dagegen gebe es für Versicherte auf dem Land immer mehr Geld aus dem Ausgleich, als sie an Leistungsausgaben verursachen.

Hier gibt es also endlich die, wenn auch zurückhaltend formulierte, amtliche Bestätigung, dass vor allem Ersatz- und Betriebskrankenkassen, deren Klientel mehrheitlich in Ballungszentren lebt und arbeitet, im Finanzausgleich benachteiligt wird. Dass es Reformbedarf gibt, auch was regionale Kostenunterschiede betrifft, kann nun daher auch die AOK nicht mehr bestreiten.

Was die richtigen Rezepte angeht, bieten die Gutachter erneut aber Anhaltspunkte nur für Eingeweihte. Der Beirat spricht sich vor allem dafür aus, „einige regionalstatische Merkmale als zusätzliche Ausgleichsvariablen“ einzuführen. Was das sein kann, darüber schweigt das Bundesversicherungsamt in seiner Pressemitteilung.

Gemeint ist, dass künftig regionale Unterschiede etwa bei den Sterbekosten und der Sterberate berücksichtigt werden können. So lässt es sich zumindest in der Zusammenfassung nachlesen.

Keine deutliche Aussage im Gutachten

Zwei Drittel der regionalen Unterschiede ließen sich so ausgleichen, hat der Beirat errechnet. Allerdings ist nun schon aus Kassenkreisen zu hören, dass diese Faktoren erneut vor allem Ortskrankenkassen begünstigen könnten. Denn dort sei die Sterberate wegen der vielen Versicherten in fortgeschrittenem Alter besonders hoch.

Der Beirat erkennt aber immerhin an, dass es auch nach Einführung solcher Faktoren immer noch „relativ hohe Unterschiede“ geben würde. Er schlägt deshalb zusätzlich „auf mittlere Sicht ergänzende Regelungen in der regionalen GKV-Finanzarchitektur“ vor. So das Bundesversicherungsamt wörtlich.

Hinter der verquasten Formulierung verbergen sich genau jene Regionalzuschläge auf Kreis- oder Gemeindeebene, die von den benachteiligten Krankenkassen seit Langem gefordert werden, um sie mit den hohen Kosten in Ballungszentren nicht länger allein zu lassen.

Die Einführung solcher Zu- und Abschläge auf Regionalebene würde dazu führen, dass die Zuweisungen aus dem Finanzausgleich an die Ortskrankenkassen um einen dreistelligen Millionenbetrag im Jahr niedriger ausfallen würden. Dieses Geld würde zudem den Kassen zufließen, die die meisten Versicherten in Ballungszentren haben.

Neben TK, Barmer, DAK und KKH wären das auch Betriebskrankenkassen wie die Münchener SBK und einige andere, die sich derzeit mit Mühe über Wasser halten. SBK-Chef Hans Unterhuber könnte es freuen. Er musste sich vor einigen Jahren beim Besuch im Gesundheitsministerium anhören, dass es beim neuen Finanzausgleich eben auch Kollateralschäden gebe. Und das seien vor allem kleinere Kassen mit vielen Versicherten in teuren Regionen.

Doch leider nährt die Art und Weise, wie das Regionalgutachten am Dienstag veröffentlich wurde, erneut den Verdacht, dass die Bereitschaft im Gesundheitsministerium, regionale Kostenunterschiede im Finanzausgleich wirksam auszugleichen, immer noch nicht sehr ausgeprägt ist.

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