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Gesundheitsminister Jens Spahn

Der Chefökonom Gesundheitspolitik: Große Taten statt großer Worte!

Gesundheitsminister Jens Spahn überrascht gerne mit Reformideen. Statt mancher Randthemen sollte der Minister lieber endlich ein wirklich großes Problem unseres Gesundheitssystems anpacken: die Finanzierung der Krankenhäuser.
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Jens Spahn ist ein Mann der starken Worte. Der an Lebensjahren noch junge, aber an politischer Erfahrung bereits reiche CDU-Politiker profilierte sich in der Flüchtlingspolitik zu einem der schärfsten parteiinternen Kritiker von Bundeskanzlerin Angela Merkel. Nicht nur einmal sorgte er mit Forderungen für Furore, die man eher bei einer rechts von der CDU positionierten Partei vermutet hätte – nur um sich kurze Zeit später wieder davon zu distanzieren.

Als Bundesgesundheitsminister hat er diese Form des soften Populismus weiter perfektioniert. Ein paar Beispiele: Er lässt sich für die Rückkehr zur paritätischen Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen feiern, obwohl er dies kategorisch abgelehnt hat, bevor er Bundesgesundheitsminister wurde. Er verspricht mehr Pflegepersonal, ohne zu erklären, wo dieses herkommen soll. Er fordert mehr und schnellere Facharzttermine für Kassenpatienten und weiß natürlich, dass manche Ärzte auf Monate hinaus ausgebucht sind.

Jüngst wollte er Fettabsaugen in den Leistungskatalog der GKV aufnehmen und forderte, sein Ministerium zu ermächtigen, alleine über den Leistungskatalog der Krankenkassen entscheiden zu können. Dann verlangte er mehr Spenderorgane, mehr Digitalisierung im Gesundheitswesen oder jüngst eine Meldepflicht für Implantate. Und als ob das alles nicht schon reichte, behauptete er jüngst zum Ärger vieler Experten, dass gute Chancen bestünden, in zehn bis zwanzig Jahren den Krebs zu besiegen. Stets war ihm ein Platz auf den Titelseiten sicher.

Gleichzeitig ignoriert der Minister aber beharrlich das wohl drängendste Problem unseres Gesundheitssystems: die Krankenhausfinanzierung. Denn der Status quo der klinischen Versorgung in Deutschland ist gleichermaßen ökonomisch ineffizient und medizinisch bedenklich.

Zunächst einige Fakten: Deutschland hat die im internationalen Vergleich der Industrieländer nahezu einmalig hohe Anzahl von Krankenhausbetten im Verhältnis zur Bevölkerungszahl. Es gibt 1.942 Krankenhäuser, in denen 602 Betten je 100.000 Einwohnern vorgehalten werden. Im Schnitt könnte damit jeder Einwohner 2,2 Tage pro Jahr in einem Krankenhausbett verbringen.

Fakt ist: Deutschland hat das dichteste Versorgungsnetz aller EU-Staaten. Nicht zuletzt auch deshalb wird in keinem Land mehr operiert, und die Wartezeiten auf Operationen sind die kürzesten der Welt.

Doch viel ist eben nicht immer auch gut. Denn viele dieser Häuser sind wenig spezialisiert, und ihre Ausstattung lässt zu wünschen übrig. Der Investitionsstau der Kliniken ist hoch, und viele Häuser sind defizitär und können nur überleben, weil die Gemeinden, die sie betreiben, es sich leisten können, diese Defizite auszugleichen.

Das im internationalen Vergleich außerordentlich üppige Bettenangebot geht einher mit einem hohen Anteil kleiner Krankenhäuser; rund ein Drittel aller Kliniken hat weniger als 100 Betten. Dass vor allem in kleinen Häusern wenig Routine und Fachkompetenz bei komplizierten Operationen vorhanden ist, liegt auf der Hand.

Etliche der kleinen Kliniken verfehlen daher die Mindestmengenempfehlungen, die gut begründet sind und bislang für sieben komplizierte Eingriffe gelten. Da das Sterblichkeitsrisiko bei diesen Operationen umso geringer ist, je häufiger sie durchführt werden, signalisiert dieser Befund Risiken für Menschenleben – wie dies in den regelmäßigen „Qualitätsmonitoren“ belegt wird.

Hinzu kommen gravierende Defizite in der Notfallversorgung. Nahezu ein Viertel der Kliniken, die Herzpatienten behandeln, verfügt nicht über die komplette hierfür notwendige Ausstattung. In fast 40 Prozent aller Krankenhäuser, die Herzpatienten behandeln, gibt es kein Herzkatheder-Labor.

Gewiss kann Dänemark nicht das Vorbild für Deutschland sein. Aber dieses Land zeigt, dass es auch anders geht. Dort gibt es für 5,8 Millionen Einwohner genau 32 Kliniken, und bezogen auf die Einwohnerzahl kommen auf 100.000 Einwohner 252 Krankenhausbetten. Dafür sind aber alle dänischen Kliniken 24 Stunden an sieben Tage in der Woche in allen wichtigen medizinischen Disziplinen voll einsatzbereit und zudem mit modernen Geräten ausgestattet.

Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass die klinische Versorgung in Deutschland durch Überkapazitäten und infolgedessen eine überhöhte Anzahl von Krankenhausaufenthalten sowie einen geringen Ausschöpfungsgrad des ambulanten Behandlungspotenzials gekennzeichnet ist. Zu Recht bemerkte daher die EU-Kommission, dass die vorliegenden Befunde "Bedenken hinsichtlich einer Überversorgung mit (medizinischen) Dienstleistungen und an der Angemessenheit der Versorgung auf(werfen)".

Die wesentliche Ursache für Überkapazitäten, Qualitätsmängel und Unterfinanzierung vieler Krankenhäuser ist das im Jahr 1972 etablierte System der dualen Finanzierung. Seitdem sind die Bundesländer für die Krankenhausbedarfsplanung sowie die Finanzierung der Investitionen ihrer Kliniken, sprich Bauten und Großgeräte, zuständig. Die laufenden Betriebskosten finanzieren die Krankenversicherungen seit dem Jahr 2004 über Fallpauschalen (DRG Diagnosis-related groups), die von den tatsächlichen Verweildauern der Patienten weitgehend unabhängig sind.  

Nun hatten die meisten Bundesländer in den vergangenen 35 Jahren lange Zeit mit erheblichen Haushaltsdefiziten zu kämpfen. Daher vernachlässigten sie die Infrastruktur und sparten oft bei den Investitionen – nicht zuletzt auch im Krankenhausbereich. Da die laufenden Kosten von den Kassen getragen wurden, kam es nur recht selten zu Schließungen von Häusern, nicht zuletzt auch mit Rücksicht auf die Bürgermeister vor Ort, die massive Proteste der lokalen Bevölkerung befürchten mussten, wenn das örtliche Krankenhaus zur Disposition gestellt wurde.

Für diesen Rückzug der Bundesländer aus der Krankenhausfinanzierung hat sich der Begriff der "schleichenden Monistik" etabliert. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass Investitionen zunehmend aus den hierfür nicht vorgesehenen Leistungsvergütungen der Krankenversicherer finanziert werden (müssen). Im Umkehrschluss verbirgt sich dahinter der begründete Vorwurf einer indirekten Subventionierung der Länderhauhalte aus den Beitragsmitteln der Krankenkassen.

Die Fallpauschalen, auch wenn sie regelmäßig angepasst werden, reichen alleine aber vielfach nicht aus, um die vollen Behandlungskosten zu decken. Daher sahen und sehen sich viele Krankenhäuser gezwungen, durch eine hohe Anzahl von Operationen und durch Einsparungen beim Pflege- und Hygienepersonal wenigstens halbwegs rentabel zu bleiben.

Jens Spahn kennt diese Zusammenhänge genau. Er weiß, dass es aus wirtschaftlichen und versorgungspolitischen Gründen sinnvoll wäre, die Krankenhäuser aus einer Hand, nämlich der der Krankenkassen zu finanzieren. Nur so ließe sich eine gleichermaßen bedarfsorientierte und wirtschaftliche Optimierung der Klinik-Standorte realisieren.

Dazu müssten die derzeitigen Fallpauschalen für den laufenden Betrieb zu diagnosebezogenen Komplexpauschalen weiterentwickelt werden. Mit jeder Behandlung würde dann auch der diagnosebezogene Investitionsbedarf anteilig finanziert, so, wie es heute bei Fachärzten der Fall ist.

Der Politiker Spahn weiß natürlich auch, dass eine alleinige Finanzierung durch die Krankenkassen den Einfluss der Länder auf die Krankenhausplanung deutlich verringern würde und damit nicht zuletzt auch den der Bürgermeister, Stadtdirektoren und Landräte. Der Widerstand der mächtigen kommunalen Spitzenverbände wäre also gewiss.

Bert Rürup ist Chefökonom des Handelsblatts und Präsident des Handelsblatt Research Institute. Ab dem Jahr 2000 war Rürup Mitglied und von 2005 bis 2009 Vorsitzender des Sachverständigenrates.
Der Autor

Bert Rürup ist Chefökonom des Handelsblatts und Präsident des Handelsblatt Research Institute. Ab dem Jahr 2000 war Rürup Mitglied und von 2005 bis 2009 Vorsitzender des Sachverständigenrates.

Diesen Widerstand könnte man – zumindest ein Stück weit - durch eine Aufstockung des 2016 eingerichteten Krankenhaustrukturfonds abfedern. Mit diesem Geld könnten die verbleibenden Kliniken neu strukturiert und besser ausgestattet werden, wenn im Gegenzug die unter Versorgungsaspekten weniger wichtigen Krankenhäuser geschlossen würden. Gleichzeitig könnte den Bundesländern Geld aus diesem Fonds zur Verfügung gestellt werden, das sie gezielt zur Verbesserung der medizinischen Versorgung in strukturschwachen Regionen einsetzen könnten.

Eine solche Jahrhundertreform der Finanzierung der stationären Versorgung erfordert freilich nicht nur eine immense politische Kraft der Regierungsparteien, sondern nicht zuletzt auch einen mutigen und langfristig denkenden Gesundheitsminister.

Von der amtierenden Bundesregierung ist in dieser Frage keine Entscheidung mehr zu erwarten. Doch ein so junger Minister wie Spahn, der keine Scheu hat, sich forsch zu Fragen auch jenseits seiner Ressortkompetenz zu äußern, könnte sich mit einer zündenden Idee für solch eine in seinen Geschäftsbereich fallende Reform der Krankenhausplanung und -finanzierung dauerhaft einen Platz in der ersten Liga der deutschen Gesundheitspolitiker sichern. Da diese Liga bislang recht klein ist, kann sie jede Verstärkung durch ein neues Mitglied gut gebrauchen.

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1 Kommentar zu "Der Chefökonom: Gesundheitspolitik: Große Taten statt großer Worte!"

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  • Eine sehr treffende Analyse. Wenn man es als die ureigenste Aufgabe eines Gesundheitsministers begreift, die gesetzliche Krankenversicherung mit Weitblick zukunftsfähig zu machen, dann hat Herr Spahn bisher das Thema verfehlt. Aber mit einer Reform der Krankenhauslandschaft oder der seit Jahren überfälligen Neuausrichtung des Risikostrukturausgleichs sind schließlich keine populistischen Blumentöpfe zu gewinnen. Verantwortungsvolle Gesundheitspolitik sieht anders aus.

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