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Der Chefökonom Medizinische Versorgung: Überkapazitäten, Unwirtschaftlichkeit, Fehlplanung

Die medizinische Versorgung in Deutschland lässt zu wünschen übrig. Es gibt eine teure Überversorgung und gravierende Qualitätsmängel. Zudem ist das Versorgungssystem nicht auf die bekannten demografischen und technologischen Herausforderungen vorbereitet. Das muss sich ändern.
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Hubertus Heil (SPD), Bundesminister für Arbeit und Soziales, reinigt im Krankenhaus Bergmannsheil in der Bettenzentrale ein Krankenbett. Heil und die Reinigungskraft Susanne Holtkotte waren in der WDR-Talkshow «hart aber fair» aufeinander getroffen und hatten über niedrige Renten und gerechte Löhne diskutiert. Sie hatten verabredet für einen Tag die Jobs zu tauschen. Quelle: dpa
Arbeitsminister Heil hilft im Krankenhaus Bergmannsheil

Hubertus Heil (SPD), Bundesminister für Arbeit und Soziales, reinigt im Krankenhaus Bergmannsheil in der Bettenzentrale ein Krankenbett. Heil und die Reinigungskraft Susanne Holtkotte waren in der WDR-Talkshow «hart aber fair» aufeinander getroffen und hatten über niedrige Renten und gerechte Löhne diskutiert. Sie hatten verabredet für einen Tag die Jobs zu tauschen.

(Foto: dpa)

Seit etwa einem Jahr steckt der im internationalen Vergleich sehr große und auf hohe und stabile Exporte angewiesene industrielle Sektor der deutschen Wirtschaft in einer Rezession. Der wichtigste Grund für das Stottern dieses traditionellen Wachstumsmotors ist der Handelskrieg zwischen den USA und China. Nur die noch guten Arbeitsmarktzahlen und damit ein robuster privater Verbrauch sowie die boomende Bauwirtschaft verhindern bislang, dass auch die gesamtwirtschaftliche gesellschaftliche Leistung des Landes zurück geht.

Je länger diese Schwächephase anhält, desto deutlicher treten die politischen Versäumnisse der zurückliegenden Dekade eines ökonomischen Honeymoons zu Tage. Dieser von einer guten gesamtwirtschaftlichen Entwicklung kaschierte Handlungsbedarf hat das Handelsblatt Research Institute (HRI) im März veranlasst, einen "Masterplan 2030" zu entwickeln. (S. Chefökonom vom 15.3.2019). Gestern, am 20. Juni, wurde in Berlin die erste Studie dieses Arbeitsprogramms öffentlich vorgestellt. Darin geht es darum, langfristig eine hochstehende medizinische Versorgung in Deutschland zu sichern.

Unbestreitbar ist das medizinische Versorgungssystem in Deutschland nur unzureichend darauf vorbereitet, dass in etwa fünf Jahren ein gut zwanzig Jahre anhaltender massiver Alterungsschub der Bevölkerung einsetzen wird. Hinzu kommt, dass die bereits bestehenden informationstechnologischen Möglichkeiten im Rahmen der medizinischen Versorgung nur unzulänglich genutzt werden, um Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen.

Zudem sind die bestehenden Organisationstrukturen ineffizient: Sie sind weder auf die sich abzeichnenden neuen medizinischen Chancen von Big-Data-gestützten Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten vorbereitet noch auf die damit verbundenen fiskalischen Risiken bzw. erforderlichen Rationierungsentscheidungen.

Bert Rürup ist Chefökonom des Handelsblatts und Präsident des Handelsblatt Research Institute. Ab dem Jahr 2000 war Rürup Mitglied und von 2005 bis 2009 Vorsitzender des Sachverständigenrates.
Der Autor

Bert Rürup ist Chefökonom des Handelsblatts und Präsident des Handelsblatt Research Institute. Ab dem Jahr 2000 war Rürup Mitglied und von 2005 bis 2009 Vorsitzender des Sachverständigenrates.

Wenn es darum geht, die Vorzüge des deutschen Gesundheitssystems herauszustellen, wird oft und gerne auf die folgenden Befunde hingewiesen:

  • eine die gesamte Bevölkerung umfassende Versicherungspflicht,

  • ein sehr engmaschiges Netz von Krankenhäusern mit einer im internationalen Vergleich nahezu einmalig hohe Anzahl von über 800 Krankenhausbetten je 100.000 Einwohner sowie eine schnelle Erreichbarkeit der Kliniken im gesamten Bundesgebiet,

  • die weltweit kürzesten Wartezeiten auf Operationen,

  • die - trotz der Probleme in einer Reihe von ländlichen Gebieten - durchweg gute ambulante Versorgung,

  • die exzellente und außerordentlich schnelle Bereitstellung von Arzneimitteln sowie

  • das Fehlen von alters- und einkommensabhängigen Zugangsbarrieren auch zu hochtechnologischen medizinischen Leistungen.

Diese hohe Strukturqualität erweckt im Ausland nicht selten Neid. Doch tatsächlich sind eine schnelle Erreichbarkeit einer Klinik, kurze Wartezeiten auf Operationen oder das hohe Angebot an Krankenhausbetten allein keine Qualitätsmerkmale.

So dürfte die Überlebenschance eines Notfallpatienten deutlich höher sein, wenn er nach 30 Minuten im Notarztwagen eine gut ausgestattete Klinik erreicht, als wenn er bereits nach 15 Minuten in einem schlecht ausgestatteten Krankenhaus nur unzureichend versorgt wird. Daher werden bei näherem Hinsehen nicht wenige dieser vermeintlichen Gütekriterien eher zu Belegen für Überkapazitäten, Unwirtschaftlichkeit, Fehlplanung, für finanzielle Fehlanreize und nicht zuletzt für eine unbefriedigende Abstimmung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung.

Fakt ist, dass es in Deutschland (zu) viele Krankenhäuser gibt, von denen eine große Anzahl zu wenig spezialisiert und überdies unzureichend ausgestattet ist. So verfügen fast 40 Prozent aller Häuser, die in Notfällen Herzinfarktpatienten behandeln, nicht über die notwendige Ausstattung, also ein Herzkathederlabor.

Der Krankenhaussektor braucht eine Strukturbereinigung

Auch die außerordentlich kurzen Wartezeiten auf Operationen sowie die im internationalen Vergleich sehr hohe Anzahl von Eingriffen sind nur auf den ersten Blick positive Befunde. Denn tatsächlich resultiert beides aus der Unter- und Fehlfinanzierung vieler Kliniken und den damit einhergehenden Versuchen, Finanzierungslücken zu schließen.

Dazu muss man wissen, dass seit dem Jahr 1972 die Bundesländer für die Finanzierung von Bauten und Großgeräten und die Krankenversicherungen für die Finanzierung der laufenden Kosten mittels Fallpauschalen zuständig sind, aber in der Vergangenheit diesen Finanzierungsverpflichtungen oft nur unzureichend nachgekommen sind. Bei vielen Behandlungen sinken die Durchschnittskosten mit der Anzahl der Fälle, während die Fallpauschalen jedoch im Prinzip unabhängig von der Anzahl der Fälle sind.

Daher kann es Kliniken gelingen, über hohe Fallzahlen halbwegs rentabel zu bleiben, auch wenn dem der Gesetzgeber mit einem 2016 eingeführten Fixkostendegressionsabschlag begegnen will. Zu Recht hat die EU-Kommission Bedenken, dass es in der medizinischen Versorgung eine „Überversorgung mit Dienstleistungen“ gibt und äußert Zweifel „an der Angemessenheit der Versorgung“.

Hinzu kommt, dass in Deutschland bislang kaum ernsthaft versucht wird, die Effizienzpotenziale einer Digitalisierung vieler Prozesse zu nutzen. Überdies wird auch nicht ernsthaft nach Antworten auf den Kostenschub durch neue Big-Data gestützte Therapiemöglichkeiten gesucht.

Eine erste Antwort auf diese Probleme wäre eine Strukturbereinigung im Krankenhaussektor. Flankiert werden müsste dies durch eine Finanzierungsreform und eine deutlich bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung - gleichermaßen aus medizinischen wie aus wirtschaftlichen Gründen.

Derzeit wird das regionale Angebot an medizinischen Leistungen für den stationären und ambulanten Sektor getrennt voneinander geplant und vergütet. So gibt es für die klinische Versorgung auf Landesebene Krankenhauspläne, die allerdings nicht ausreichend aufeinander abgestimmt sind. Gleichzeitig sorgen landes- und kommunalpolitische Interessen dafür, dass auch nicht gut ausgestattete und nicht selten unwirtschaftliche Krankenhäuser weiter betrieben werden, um Protesten der Bevölkerung, dass gerade „ihr“ Krankenhaus geschlossen wird, auszuweichen. Gleichzeitig werden für die begehrten ambulanten Facharztpraxen in den Städten meist hohe „Ablösen“ bezahlt, während für Praxen im ländlichen Gebiet oftmals keine Nachfolger gefunden werden.

Das Finanzierungssystem muss reformiert werden

Deshalb wäre es im Interesse einer effizienten medizinischen Versorgung angezeigt, die Planung und Finanzierung von ambulanter und stationärer Versorgung besser zu verzahnen – ungeachtet der Tatsache, dass dies mit einem Eingriff in die bestehenden Länderkompetenzen verbunden wäre. Mit einem bundesweit abgestimmten Versorgungsplan, der nicht nur die Kliniken, sondern auch die medizinische Versorgungszentren und Praxen umfasst, könnte eine gute und wohnortnahe Versorgung der Patienten gewährleistet werden. Gleichzeitig sollte die Schließung von nicht versorgungsrelevanten Krankenhäusern vorangetrieben werden – allerdings ohne dass dabei aus einer Kapazitätsplanung eine Art Leistungsplanung wird.

Um sicherzustellen, dass Patienten an der „richtigen Stelle“ behandelt werden, ist eine Reform des Finanzierungssystems unumgänglich. Die derzeitige unterschiedliche Vergütung gleicher Leistungen je nach Versorgungsform setzt falsche Anreize. Denkbar wäre, ein überarbeitetes Fallpauschalen-System, wie es für die Versorgung in Krankenhäusern angewandt wird, auch auf den ambulanten Bereich zu übertragen. Weiterführende Option wären Formen der Pauschalfinanzierung, mit denen nicht die erbrachte Leistung, sondern die Versorgung von Patienten über Pauschalen vergütet wird.

Eine aus medizinischen wie ökonomischen Gründen gebotene Integration der Versorgungssektoren lässt sich durch den Einsatz digitaler Tools unterstützen. Dabei kommt der elektronischen Patientenakte (ePA) eine Schlüsselfunktion zu. Die ePA sollte zum zentralen Speicherort aller für die Versorgung notwendigen Patientendaten werden, also für Diagnosen, Therapien, Behandlungsberichte und Impfungen.

Damit könnte die ePA zum multifunktionalen Instrument des Versorgungsmanagements werden. Mehrfachuntersuchungen, Fehlmedikationen und nicht zuletzt fehlende Informationen bei der Behandlung durch mehrere Versorgungspunkte ließen sich auf diese Weise vermeiden. Die bedarfsgerechte Steuerung von Patienten würde deutlich erleichtert – freilich um den mutmaßlichen Preis großer Widerstände gegen solch einen Reformschub. 

Entscheidend ist: Wer einen die Wirtschaftlichkeit erhöhenden und die Versorgungsqualität verbessernden Wandel der bestehenden Häuser anstrebt und bereit ist, unrentable bzw. schlecht ausgestattete Kliniken zu schließen, der wird nicht darum herumkommen, die damit verbundenen Widerstände auch beim Namen zu nennen. Denn Klinikschließungen werden allenfalls dann auf Akzeptanz in der Bevölkerung stoßen, wenn die Menschen Gefühl bekommen, ihre medizinische Versorgung verbessere sich dadurch. Hierzu wäre viel Überzeugungsarbeit notwendig.

Viele Krankenhausbetten machen weder gesund noch zufrieden

Dass große Reformen auch gegen anfangs große Bedenken möglich sind, zeigt das Beispiel Dänemark, was freilich nicht eins zu eins auf Deutschland übertragbar ist. Durch Schließungen und Zusammenlegungen konnte in Dänemark die Anzahl der Krankenhäuser in den letzten 20 Jahren auf knapp ein Drittel des Ausgangswerts gesenkt werden. Heute gibt es nur noch 32 Kliniken, von denen alle modern ausgerüstet, hochspezialisiert und an sieben Tagen in der Woche voll einsatzbereit sind.

Soweit möglich, werden Patienten in Dänemark ambulant behandelt. Dabei werden die Behandlungswege durch ein Gatekeepersystem gesteuert: Allgemeinärzte, die oft in Versorgungszentren zusammengeschlossen sind, überweisen – sofern erforderlich - die Patienten weiter an Fachärzte oder Kliniken. Die durchschnittliche Verweildauer in einer Klinik ist nur halb so hoch wie in Deutschland – und die Dänen gehören laut dem OECD Better-Life-Index auch als Folge ihrer exzellenten medizinischen Versorgung zu den glücklichsten Menschen in Europa.

Mehr als 71 Prozent der Bewohner in Dänemark bezeichnen ihren allgemeinen Gesundheitszustand als gut. Das sind zwei Prozentpunkte mehr als im OECD-Schnitt und sechs Punkte mehr als in Deutschland. Eine hohe Anzahl vorgehaltener Krankenhausbetten macht also weder besonders gesund noch zufrieden.

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