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Bert Rürup ist Chefökonom des Handelsblatts und Präsident des Handelsblatt Research Institute. Ab dem Jahr 2000 war Rürup Mitglied und von 2005 bis 2009 Vorsitzender des Sachverständigenrates.

Der Chefökonom Spahn contra 16 Schutzpatrone

Die Bundesländer sehen sich als Erfüllungsgehilfen ihrer regionalen Krankenkassen. Das schwächt den Wettbewerb und schädigt die Allgemeinheit.
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Düsseldorf Bundesgesundheitsminister Jens Spahn ist bekannt für seine vielen Ideen, die keineswegs nur schlecht sind. So preschte er mit guten Gründen im Frühjahr mit einem Gesetz vor, das im Interesse der gesetzlich Krankenversicherten den Wettbewerb zwischen diesen Krankenkassen forcieren sollte.

Dieser Vorstoß war richtig; denn mehr Wettbewerb steigert durchweg die Effizienz – was bei gesetzlich definierten Leistungen stets mit Kostensenkungen verbunden ist.

Was der CDU-Politiker bei seinem Entwurf für ein „Faire-Kassenwahl-Gesetz“ freilich übersah oder zumindest unterschätzte, war die geballte Macht des Bundesrats. Denn die Erfahrung lehrt, dass diese Länderkammer – unabhängig vom „Farbenspiel“ der Koalitionen in den einzelnen Landesregierungen – selbst gut begründeten Versuchen des Bundes, die Kompetenzen der Bundesländer zu beschneiden, nur dann zustimmt, wenn der Bund dafür ordentlich zahlt.

So auch beim „Faire-Kassenwahl-Gesetz“, durch das nicht zuletzt die regional abgeschotteten Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) im Interesse eines bundesweiten Wettbewerbs geöffnet werden sollten. Im Schulterschluss lehnten 16 Bundesländer diesen richtigen Vorstoß von Spahn ab.

„Mein Vier-Punkte-Programm gegen die Rezession“

Nun wird in keinem modernen Staat die Absicherung des Gesundheitsrisikos allein dem freien Markt überantwortet.

Stets werden Bereitstellung, Finanzierung und Zuteilung medizinischer Leistungen von der Steuerung des Marktes ausgenommen – freilich in unterschiedlichen Abstufungen. Das Spektrum reicht von der – trotz Obama Care sowie der Hilfe für Alte und Geringverdiener – marktnahen Versorgung in den USA über Pflichtversicherungen wie in Deutschland, Österreich oder der Schweiz bis zu einem staatlichen Gesundheitsdienst wie in Großbritannien oder Dänemark.

Eine Individualisierung der Absicherung gegen Gesundheitsrisiken ohne Rücksicht auf die Einkommenssituation der Patienten widerspricht offenbar weltweit elementaren Gerechtigkeitsvorstellungen.

Dies heißt aber keineswegs, dass Wettbewerb im Gesundheitssektor fehl am Platze wäre. Wettbewerb ist nämlich ein allgemeiner gesellschaftlicher Steuerungsmechanismus, der keineswegs nur auf gewinnorientierten Märkten stattfinden kann.

So hat sich im Gesundheitswesen für die gesetzlich Krankenversicherten das Konzept eines „tripolaren Wettbewerbs“ durchgesetzt.

Auf den Behandlungsmärkten treffen die Patienten auf die Leistungsanbieter, beispielsweise Ärzte. Aufgrund seines Informationsvorsprungs kann ein Arzt in der Regel seinen Patienten nicht nur sagen, woran sie leiden, sondern auch Art und Umfang der Behandlung festlegen.

Um ein Ausnutzen dieses Informationsvorsprungs zulasten der Patienten zu verhindern, werden in diesem Wettbewerbskonzept die Konditionen für Behandlungen zwischen den Kassenverbänden und den Organisationen der Leistungsanbieter, also den Ärzten, Krankenhäusern, Pharmaherstellern und Apotheken, auf den Vertragsmärkten ausgehandelt. Gleichzeitig konkurrieren aber die Kassen auf einem Versicherungsmarkt um die Versicherten, die das Recht der freien Kassenwahl haben.

Vor 25 Jahren machte der damalige Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) in Deutschland die freie Kassenwahl durch den „Kompromiss von Lahnstein“ möglich. Seitdem haben gesetzlich Versicherten die Möglichkeit, problemlos ihre Krankenkasse zu wechseln. Diese Möglichkeit übt Druck auf die Kassen aus, einen guten Service zu bieten und auf ihre Kosten zu achten, also Effizienzreserven bei den Leistungsanbietern und ihren eigenen Verwaltungen auszuschöpfen.

Um einen halbwegs fairen Wettbewerb zwischen den zahlreichen gesetzlichen Krankenkassen zu gewährleisten, wurde 1996 ein Ausgleich der kassenspezifischen Risikounterschiede etabliert. Dadurch erhalten Kassen mit einer hohen Anzahl von Alten oder von teuren chronisch Kranken Gelder von jenen Kassen, in denen überdurchschnittlich viele gute Risiken versichert sind, also junge Menschen oder Männer.

Dieser Risikostrukturausgleich, hinter dem die Idee eines „Kassenwettbewerb mit gleich langen Spießen“ steht, wurde im Jahr 2009 in den damals etablierten Gesundheitsfonds überführt. Über diese Sammelstelle der Beitragseinnahmen und Steuerzuschüsse werden seitdem die gesamten Einnahmen des GKV-Systems entsprechend der jeweiligen Risikostrukturen an die einzelnen derzeit 109 gesetzlichen Krankenkassen verteilt.

Ende März dieses Jahres überraschte Bundesgesundheitsminister Spahn mit seinem Entwurf für ein „Faire-Kassenwahl-Gesetz - GKV-FKG". Damit sollten die noch bestehenden Wechselbarrieren zwischen den regionalen Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), den geöffneten Betriebskrankenkassen (BKK) und den Innungskrankenkassen (IKK) aufgehoben werden, was gesundheitsökonomisch zweifellos richtig war. Denn ohne regionale Beschränkungen wäre das Wahlrecht der GKV-Mitglieder spürbar erweitert werden.

Gleichzeitig wäre für alle Krankenkassen die Aufsicht vereinheitlicht worden. Denn für Krankenkassen, die nicht bundesweit (bzw. in maximal drei Bundesländern) tätig sind, waren und sind derzeit die Bundesländer zuständig. Zahlreiche Indizien deuten darauf hin, dass die Aufsicht über bundesweit tätige Krankenkassen durch das Bundesversicherungsamt deutlich strenger ist, als die durch die oft unterbesetzten und überforderten Landesaufsichten. Zudem sollten Wettbewerbsregeln bundesweit gleich angewendet werden und eben nicht – wie von den Ländern und den Regionalkassen vorgetragen – je nach örtlichen Gegebenheiten unterschiedlich ausgelegt werden.

Die „laxere“ Aufsicht durch die Landesbehörden hatte und hat zur Folge, dass Regionalkassen beim Aushandeln von Verträgen mit Leistungserbringern oder bei speziellen Angeboten für Mitglieder größere Gestaltungsspielräume haben. Zudem resultieren die angeblichen Kostenvorteile der Regionalkassen nicht zuletzt daraus, dass sie in Regionen tätig sind, in denen die Versorgungskosten als Folge eines geringen Leistungsangebots unter dem Durchschnitt liegen und solche regionalen Kostenunterschiede bislang nicht im Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden.

Dass solche Kostenunterschiede bestehen, ist unstrittig. Wie damit umzugehen ist, freilich nicht.

Während Spahn durch eine bundesweite Öffnung alle Krankenkassen zwingen wollte, ihre Ausgabenrisiken auch in regionaler Hinsicht zu poolen und auszugleichen, pochten die Länder erfolgreich auf eine neue Regionalkomponente im Risikostrukturausgleich. Dies ist jedoch problematisch, weil sehr unterschiedliche Faktoren zu regionalen Ausgabenunterschieden führen können. Aus diesem Grund lässt sich mit nur einem Regionalfaktor kein verzerrungsfreier und damit fairer Ausgleich erreichen.

Zudem erwächst aus solch einem eindimensionalen Ausgleich das Risiko, dass unzureichende und ineffiziente regionale Versorgungsstrukturen konserviert werden. Denn warum sollten Krankenkassen in kostenintensiven Regionen darauf hinwirken, dass sich dort kostengünstigere Versorgungsangebote entwickeln, wenn ihnen die Mehrkosten ausgeglichen werden? Für diese Kassen ist es weit sinnvoller, sich für eine für sie möglichst günstige Gestaltung der Regionalkomponente im Finanzausgleich einzusetzen – und sich im Übrigen gut mit dem eigenen Schutzpatron in der Staatskanzlei zu stellen.

„Der Verzicht auf solche Zentralisierungstendenzen ist nicht nur ein Erfolg des Föderalismus und der Länder, sondern vor allem auch ein Erfolg für eine wohnortnahe Versorgung und ein Erfolg für die Versicherten in den unterschiedlichen Regionen“, triumphierte etwa die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU). Gute Versorgung würde nicht über Zentralisierung erreicht, sondern mit mehr Regionalität, sagte sie – und verdrehte damit eher bewusst als unbewusst die Realität. Laut Huml brauche es daher auch weiterhin Krankenkassen, die vor Ort mit Niederlassungen verwurzelt seien und nicht aus fernen Zentralen gesteuert würden.

Tatsächlich hätte eine bundesweite Öffnung aller Krankenkassen die nun vereinbarte, aber wenig sinnvolle Regionalkomponente entbehrlich gemacht und stattdessen zu einer deutlich umfassenderen Mischung aus günstigen und teuren Regionen geführt – so wie dies heute in den bundesweiten tätigen Krankenkassen der Fall ist. Auf diese Weise hätten auch bayerische Versicherte tendenziell bessere Leistungen zu günstigeren Preisen bekommen. Bedauerlicherweise ist dieses wettbewerbspolitisch sinnvolle Vorhaben am Schulterschluss der Länder gescheitert. Denn in einem Punkt bestand und besteht zwischen allen Bundesländern Einigkeit: Sie wollten ihre Aufsichtsbefugnis auf keinen Fall abgeben. Und genau deshalb kämpften sie im Schulterschluss um den Erhalt der Regionalkassen.

Der jetzt vom Gesundheitsministerium vorgelegte geänderte Gesetzentwurf hat sich daher von einem ursprünglichen zentralen Element des Gesetzes verabschieden müssen. Was bleibt ist eine zwar sinnvolle Reform des Risikostrukturausgleichs, die allerdings mit den Regionalkomponenten ein denkbar schlechter Ersatz für die ursprünglich geplante bundesweite Öffnung aller gesetzlichen Krankenkassen ist. Schade!

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