Der Chefökonom: Zeit für einen Befreiungsschlag im Gesundheitssystem
Die exportabhängige deutsche Industrie hat ein veritables Kostenproblem: Energie ist teuer, die steuerliche Belastung hoch, die Arbeitnehmer fordern aus nachvollziehbaren Gründen einen Ausgleich der jüngsten Kaufkraftverluste.
Gleichzeitig bedingen die steigenden Sozialabgaben eine Erhöhung der Arbeitskosten. Da die meisten Krankenkassen ihre Zusatzbeiträge zum Jahresanfang kräftig angehoben haben, überschreiten die Lohnnebenkosten inzwischen die Marke von 42 Prozent – Tendenz steigend!
Der Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde 2015 eingeführt. Durch diesen zuerst nur von den Versicherten zu entrichtenden Zuschlag sollte der Wettbewerb zwischen den Kassen stimuliert werden. Seit 2019 wird der Zusatzbeitrag wieder paritätisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern finanziert, was die ohnehin geringe Wechselbereitschaft der Versicherten weiter verringert haben dürfte.
Der durchschnittliche Zusatzbeitrag liegt derzeit bei 2,5 Prozent, wobei die Spanne von 1,84 bis 4,4 Prozent reicht. Angesichts eines allgemeinen Beitragssatzes von 14,6 Prozent übersteigt damit bei einigen Kassen der Gesamtbeitrag die 18,6 Prozent des Beitragssatzes zur gesetzlichen Rentenversicherung.
In den Nachkriegsjahren lag es nahe, die Finanzierung der Sozialversicherungen an die Löhne zu koppeln. Damals war die dauerhafte Vollzeitbeschäftigung von Männern die Regel. Die Arbeitslosigkeit war niedrig, die Lohnspreizung recht gering und die Erwerbstätigkeit von Frauen vergleichsweise gering.
Angesichts eines kräftigen Wirtschaftswachstums stiegen die Löhne deutlich – und damit die Einnahmen der Sozialversicherungen. Die Gefahr, dass umlagefinanzierte Sozialversicherungen wegen dauerhaft geringer Geburtenzahlen in Schwierigkeiten geraten könnten, galt in der Politik bestenfalls als ein akademisches Problem.
Heute weiß man: Selten lag ein Bundeskanzler so falsch wie Konrad Adenauer, der mit seiner berühmten Aussage „Kinder bekommen die Leute immer“ die von Ludwig Erhard erhobenen Bedenken gegen die 1957 beschlossene Einführung des umlagefinanzierten Rentensystems vom Tisch wischte.
Tatsächlich halbierte sich die Geburtenrate in der Bundesrepublik von etwa 2,5 Geburten pro Frau Mitte der 1960er-Jahre auf 1,35 im Jahr 2023 nahezu. Mittlerweile sind die geburtenstarken Jahrgänge der 1950er- und 1960er-Jahre alt geworden. Sie werden nicht nur kränker, sondern zahlen als Rentenempfänger auch geringere Krankenkassenbeiträge als in ihrer Erwerbsphase.
Nun sind in einer alternden Gesellschaft steigende Gesundheitskosten wenig überraschend. Sie sind Ausdruck sich wandelnder Präferenzen, Folge einer steigenden Lebenserwartung und nicht zuletzt des rasanten medizintechnischen Fortschritts. Fakt ist daher: Eine wachsende Nachfrage und medizinische Innovationen werden weitere Kostenschübe im Gesundheitssystem auslösen.
Die Lohnzentriertheit der Sozialversicherungen wird zu einem wachsenden Problem. Es droht eine Abwärtsspirale: Die Alterung der Gesellschaft schwächt das Trendwachstum, niedriges Wirtschaftswachstum dämpft die Dynamik der Einnahmen. Steigende Beitragssätze, höhere Arbeitskosten und eine weitere Schwächung des Wachstums sind die Folgen.
Ideen für eine grundlegende Reform gab es mehrere. Anfang des Jahrhunderts wurde eine Gesundheitsprämie mit steuerfinanziertem Sozialausgleich – oft als „Kopfpauschale“ verunglimpft – diskutiert, die aber politisch nicht durchsetzbar war.
Vorschläge, zumeist von Parteien links der politischen Mitte, die Privatversicherten in die GKV zu integrieren, greifen als Lösungsansatz zu kurz. Zum einen sind die Rückstellungen der privaten Krankenversicherungen (PKV) verfassungsrechtlich geschützt, zum anderen finanzieren Privatversicherte einen überdurchschnittlich großen Anteil des Gesundheitssystems.
Eine Abschaffung der PKV wäre mit verfassungsrechtlichen Problemen verbunden und würde zu hohen Einkommenseinbußen der Leistungsanbieter führen.
Unausgegoren ist auch die jüngste Idee von Vizekanzler Robert Habeck, Kapitaleinkünfte mit Sozialbeiträgen zu belegen. Aufgrund der Abgeltungsteuer auf Kapitalerträge kennt niemand außer den Banken die Höhe der individuellen Kapitaleinkünfte – und damit die Bemessungsgrundlange für Habecks Plan.
Außerdem würden aus dem Zusammenspiel von Sparerfreibetrag und Beitragsbemessungsgrenze unbeabsichtigte Verteilungsprobleme erwachsen. Würde man diese Pläne für eine Bürgerversicherung zu Ende denken, dann müssten auch Mieten und Pachten zur Finanzierung der Sozialversicherung herangezogen werden – mit der fatalen Folge von zusätzlichen Mieterhöhungen.
Es gibt eine klügere Möglichkeit, die oft besserverdienenden Privatversicherten stärker an der Finanzierung des Gesundheitssystems zu beteiligen: eine Ausweitung der Kofinanzierung aus Steuern.
Anders als in der gesetzlichen Rentenversicherung, in der sich die Bundeszuschüsse auf etwa ein Viertel der Gesamtausgaben belaufen, erhält die GKV vom Bund lediglich 14,5 Milliarden Euro als „pauschale Abgeltung der Aufwendungen der Krankenkassen für gesamtgesellschaftliche Aufgaben“. Dieser jährliche Betrag ist weder näher spezifiziert noch dynamisiert und deckt nicht einmal fünf Prozent der GKV-Ausgaben.
Würde der Steuerzuschuss neben den Beitragsanteilen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu einem soliden dritten Standbein der GKV ausgebaut, würden alle Bürger stärker zur Finanzierung dieses Systems herangezogen – auch wenn sie privat versichert sind oder als mitversicherte Familienmitglieder keine eigenen Beiträge entrichten. Auf diese Weise würde indirekt der Kreis der Finanziers der GKV erweitert, was die Arbeitskosten tendenziell sinken ließe.
Da das deutsche Steuersystem progressiv ist, würden die „stärkeren Schultern“ in höherem Maße zur Finanzierung des Gesundheitssystems herangezogen. Denkbar wäre, die Höhe solch eines neuen Bundeszuschusses an Aufkommen aus der Mehrwertsteuer zu koppeln und eine Kofinanzierung in Höhe von zwei Prozentpunkten des geschätzten Aufkommens zu etablieren.
Gegenwärtig entspricht ein Punkt des Regelsatzes einem Aufkommen von 16 Milliarden Euro und ein Punkt des reduzierten Satzes etwa 3,5 Milliarden Euro. Eine Bundesbeteiligung in Höhe von zwei Prozentpunkten würde damit etwa zehn Prozent der Gesamtausgaben der GKV entsprechen.
Steuererhöhungen sind selten perfekte Lösungen, doch es stellt sich die Frage nach besseren Alternativen. Echte Rationierungen bei den Gesundheitsleistungen gelten als ausgeschlossen. Effizienzreserven zu heben klingt einfach solange es nicht an die Details geht. Und weiter steigende Beitragssätze erhöhen die Arbeitskosten und verringern damit die Wettbewerbsfähigkeit der ohnehin darbenden exportabhängigen Industrie weiter.
In den kommenden fünfzehn Jahren wird es sich rächen, dass die letzten drei Bundesregierungen die ebenso bekannte wie unabwendbare Alterung der Gesellschaft und deren Folgen verdrängt haben. Nachhaltigkeitsorientierte Reformen der Vorgängerregierungen wurden in Teilen zurückgenommen – was die langfristige Finanzierung des Sozialsystems erschwert.
Ohne echtes Gegensteuern wird ein Gesamtbeitragssatz zu den Sozialversicherungen von 50 Prozent zur Mitte der kommenden Dekade immer wahrscheinlicher. Zeit für unkonventionelle Reformen!