Gesundheitsversorgung: Pauschaler Kassenbeitrag, weniger Kliniken – Vorbild Niederlande?
Paris. Deutschland rühmte sich einst, das beste Gesundheitssystem der Welt zu haben. Doch das Vertrauen bei den Bürgern schwindet: Eine Studie der Beratungsgesellschaft PwC kam in diesem Jahr zu dem Ergebnis, dass lediglich 52 Prozent der Deutschen das Gesundheitswesen des Landes noch zu den besten der Welt zählen.
Ob steigende Kassenbeiträge oder das Warten auf Termine beim Facharzt – die Beschwerdeliste ist lang. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) hat einen Umbau der Krankenhauslandschaft angekündigt, er will die Digitalisierung der Versorgung vorantreiben, das System zugleich bezahlbar halten. Es sind Themen, mit denen sich auch schon sein CDU-Vorgänger Jens Spahn befasste.
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Die Erwartungen der Bevölkerung sind daher gering, darauf deutet jedenfalls die PwC-Studie hin. Lediglich acht Prozent der Deutschen sind sehr zuversichtlich, dass die angekündigten Reformen das deutsche Gesundheitssystem voranbringen werden. Immerhin 25 Prozent bezeichnen sich als eher zuversichtlich.
Niederlande liegt in Rankings vor Deutschland
Vergleiche zwischen den Gesundheitssystemen einzelner Länder sind schwierig, selbst unter den hochentwickelten Staaten im Westen. Das Grundproblem lautet: Was vergleicht man? Die Lebenserwartung? Die Kosteneffizienz? Die Zahl der Klinikbetten pro 100.000 Einwohner?
Um eine umfassende Perspektive bemüht sich der Commonwealth Fund, eine Nichtregierungsorganisation für Gesundheitsförderung aus den USA. Die Organisation untersucht regelmäßig elf westliche Länder mit Blick auf Punkte wie dem Zugang zur Versorgung, der sozialen Ungleichheit, aber auch der Effizienz im System. Dort landete zuletzt Norwegen auf dem ersten Rang, die Niederlande auf Platz zwei, Deutschland auf Platz fünf.
Die Niederlande seien das bestmögliche Vergleichsbeispiel für die Bundesrepublik, sagt Claus Wendt, Professor an der Universität Siegen und Experte für internationale Gesundheitssysteme. Beide Länder seien sich sehr ähnlich, beide müssen ihr System angesichts der alternden Bevölkerung nachhaltig aufstellen. Lange hatten die Niederlande auch wie Deutschland eine Doppelstruktur aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung – bis sie einen anderen Weg einschlugen.
Niederländer zahlen Pauschalbeitrag
Mit einer großen Reform veränderten die Niederlande ihr Gesundheitssystem und die Krankenversicherung im Jahr 2005 grundlegend. Die Trennung zwischen Privatversicherten und gesetzlich Versicherten sei damals aufgehoben worden, sagt Wendt. Zwar gebe es weiter private Krankenversicherungen, die seien aber nicht mehr Besserverdienenden oder bestimmten Berufsgruppen wie Beamten vorbehalten. Die Privatversicherungen dürften auch niemanden abweisen, etwa wegen Vorerkrankungen.
Gesetzliche und private Krankenversicherungen stehen praktisch auf einer Stufe. Die Versicherten zahlen einen Pauschalbeitrag für die Grundversorgung, der zuletzt bei durchschnittlich knapp 150 Euro lag. Arbeitgeber zahlen für ihre Angestellten einen einkommensabhängigen Beitrag. Der soziale Ausgleich erfolge aber vor allem über die im Vergleich zu Deutschland viel höheren Steuerzuschüsse ins System, erklärt Wendt. Aufbauend auf der für alle gleich geregelten Grundversorgung können verschiedene Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, etwa für Zahnersatz.
Das niederländische System erinnert an die Reformdebatte, die in Deutschland unter dem Schlagwort „Bürgerversicherung“ läuft. Kritiker dieses Ansatzes, insbesondere die privaten Krankenkassen, warnen vor einer Verschlechterung der Versorgung.
Die höheren Abrechnungen der Ärzte bei Privatpatienten würden insgesamt das Niveau des Systems hochhalten. Wendt entgegnet, dass sich diese Befürchtung bei der Umstellung in den Niederlanden nicht bestätigt habe. Besserverdienende, die höhere Beiträge befürchtet hätten, seien mit der einkommensunabhängigen Pauschale von dem Systemwechsel überzeugt worden.
Weniger Krankenhäuser, bessere Versorgung
Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in den Niederlanden beträgt laut OECD gut zehn Prozent, in Deutschland dagegen fast 13 Prozent. Die Bundesrepublik verwendet also einen größeren Anteil seiner Wirtschaftskraft auf die Gesundheit, bei internationalen Vergleichen zur Versorgungsqualität liegt sie aber regelmäßig hinter dem kleineren Nachbarland.
Ein gutes Beispiel für die größere Effizienz der Niederländer ist nach Ansicht von Wendt die Krankenhausstruktur. Bezogen auf die Bevölkerungsgröße komme das Land mit einem Drittel der Allgemeinkrankenhäuser aus. Auch die Liegezeit in den Kliniken sei geringer – die Niederländer werden schneller wieder entlassen. Viele Leistungen werden auch ambulant erbracht.
Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung kam vor einigen Jahren zu dem Schluss, dass Deutschland auch mit der Hälfte der Krankenhäuser auskommen könnte. Dadurch würde sich die Qualität der Versorgung verbessern: Gerade kleine Kliniken verfügten oft nicht über die nötige Ausstattung und Expertise, um lebensbedrohliche Notfälle wie Schlaganfälle gut behandeln zu können oder komplizierte Operationen zu leisten.
„In diesen Fällen fährt dann ein Krankenwagen die Patienten zur nächsten Klinik weiter“, sagt auch Wendt. Auch andere in Rankings vor Deutschland liegende Gesundheitssysteme, etwa in skandinavischen Ländern, würden auf große Regionalkrankenhäuser setzen. Engpässe bei Ärzten und Pflegekräften könnten so verringert werden, die stärkere Effizienz in der Verwaltung würde Kosten sparen.
Die deutsche Debatte wird vor allem dadurch erschwert, dass die Bundesländer für die Krankenhausplanung zuständig sind. Die Widerstände gegen eine Strukturreform sind groß, Klinikschließungen schnell ein Politikum. Niemand möchte für die Schließung des Kreiskrankenhauses verantwortlich sein – auch wenn man sich dort im Notfall auch nicht unbedingt gerne behandeln lassen würde.