Krankenkassen: Rechnungshof warnt vor fehlenden Rücklagen der Kassen
Berlin. Die Debatte über steigende Krankenkassenbeiträge gehört längst zum politischen Alltag. Doch was der Bundesrechnungshof in einem 35-seitigen Bericht zusammengetragen hat, der dem Handelsblatt vorliegt, geht weit über die übliche Auseinandersetzung hinaus.
„Die Kassenlage ist prekär“, fasst Jürgen Pimpertz vom arbeitgebernahen Institut der deutschen Wirtschaft (IW) die Ergebnisse zusammen. Rücklagen reichen kaum noch, die Ausgaben steigen so stark wie seit 30 Jahren nicht mehr, und Schulden werden nicht abgebaut, sondern in die Zukunft verschoben.
Besonders deutlich wird das im Gesundheitsfonds, dem zentralen Konto der Krankenkassen. Ende 2024 lagen dort 5,7 Milliarden Euro. 2025 sollen es nur noch 4,9 Milliarden sein. Eigentlich soll die Rücklage mindestens 20 Prozent der monatlichen Ausgaben ausmachen – im vergangenen Jahr waren es gerade einmal sechs Prozent. „Schon heute unterschreiten etliche Krankenkassen die gesetzlich geforderten Rücklagen“, bestätigt Pimpertz.
Dass die Puffer so gering ausfallen, ist politisch gewollt. Der Gesetzgeber zwang die Kassen vor einigen Jahren, ihre Reserven abzubauen, um Beitragserhöhungen zu vermeiden. „Heute stehen sie deshalb fast ohne Puffer da“, sagt Pimpertz.
Riskant ist das deshalb, weil saisonale Schwankungen laut Rechnungshof bis zu 4,5 Milliarden Euro ausmachen können. Ein harter Grippewinter oder ein Konjunktureinbruch könnten den Fonds damit schnell ins Minus drücken.
Zu spüren bekommen die Lage vor allem Beitragszahlerinnen und Beitragszahler: Außer dem allgemeinen Satz von 14,6 Prozent zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfte den Zusatzbeitrag. Den legen die Kassen selbst fest. Der Bericht zeigt eine Spanne zwischen 2,18 und 4,4 Prozent. Manche Versicherte zahlen also doppelt so viel wie andere. Das Bundesgesundheitsministerium hatte den Wert für dieses Jahr noch vor zwei Monaten auf durchschnittlich etwa 2,9 Prozent geschätzt.
Pimpertz hält die Unterschiede für verkraftbar: „Dass jemand 4,4 Prozent Zusatzbeitrag zahlt, obwohl der Durchschnitt niedriger liegt, ist keine Zumutung – denn genau hier greift der Wettbewerb.“ Unterschiedliche Beitragssätze seien insofern kein Problem, sondern im Gegenteil sinnvoll, weil sie Wahlmöglichkeiten schaffen.
Doch der Einfluss der Versicherten bleibe begrenzt: „Jede Kasse steht vor denselben strukturellen Ausgabenproblemen, und am Gesamttrend ändert sich dadurch wenig.“ Auch das Bundesgesundheitsministerium sieht keinen Handlungsbedarf, die Beitragsunterschiede zu begrenzen.
Das Gesundheitsministerium geht davon aus, dass der Zusatzbeitrag bis 2029 auf durchschnittlich 4,05 Prozent steigt. Andere Prognosen gehen sogar von Zusatzbeiträgen bis zu 4,4 Prozent aus. Der Bundesrechnungshof weist indes darauf hin, dass viele Krankenkassen schon in diesem Jahr bewusst höhere Zusatzbeiträge verlangen, als sie für ihre laufenden Ausgaben bräuchten – um damit ihre Rücklagen wieder aufzufüllen. Insgesamt wollen sie auf eine Summe von 3,3 Milliarden Euro kommen.
Dieser Effekt sei in den Berechnungen des Ministeriums nicht berücksichtigt. Dabei sind die Krankenkassen gesetzlich sogar dazu verpflichtet, Reserven vorzuhalten.
Die teuersten Jahre seit Jahrzehnten
Noch gravierender als die Beitragssätze entwickeln sich die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung: 2024 stiegen die Gesamtkosten um 8,2 Prozent. Besonders deutlich zeigt sich das bei den Arzneimitteln, wo die Ausgaben um 9,9 Prozent auf 55,2 Milliarden Euro nach oben kletterten. Krankenhausbehandlungen legten um 8,8 Prozent auf 102,2 Milliarden Euro zu, die Honorare für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte stiegen um 6,7 Prozent auf 50,3 Milliarden Euro.
„Die Ausgaben sind insgesamt stark gestiegen, aber es gibt keine exponentiellen Ausreißer in einzelnen Bereichen“, sagt Pimpertz. Für ihn ergibt sich daraus ein klares Prinzip: „Der Beitragssatz folgt automatisch der Ausgabenentwicklung – solange diese ungebremst steigt, gibt es keine Möglichkeit, die Beiträge zu stabilisieren. Umgekehrt wird es schlüssig: Wenn der Beitragssatz als feste Grenze gilt, dann bleibt nur, die Ausgaben zu begrenzen.“
Dafür brauche es ein Ausgabenmoratorium, streng gekoppelt an die Grundlohnsumme, also die Summe aller beitragspflichtigen Einkommen. Nur so lasse sich der Beitragssatz langfristig stabil halten. Auch der Bundesrechnungshof und zuvor bereits der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen sprechen sich für ein solches Moratorium aus.
Politik als Kostentreiber
Außer der demografischen Entwicklung und medizinischem Fortschritt sieht der Bundesrechnungshof auch politische Entscheidungen als Ursache für steigende Ausgaben. Im Oktober 2025 fällt die Budgetierung für Hausärzte weg.
Bisher galt: Wer mehr Patientinnen und Patienten behandelte, konnte Leistungen über eine bestimmte Grenze hinaus nicht mehr voll abrechnen. Ex-Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) hob diese Grenze auf, um den Hausarztberuf attraktiver zu machen. Der Rechnungshof warnt vor Milliardenkosten.
Auch beim Umgang mit bestehenden Finanzproblemen sieht der Bericht Fehlentwicklungen. Ein Bundesdarlehen über eine Milliarde Euro, das ursprünglich bis 2026 zurückgezahlt werden sollte, wird erst 2033 fällig.
Der Rechnungshof kritisiert: So würden Probleme nur vertagt, nicht gelöst. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) will die Lage in einer Kommission aufarbeiten lassen, die Reformvorschläge erarbeiten soll. Wer die Mitglieder sein sollen, ist noch offen. Ergebnisse werden frühestens 2026 erwartet – für den Bundesrechnungshof viel zu spät.