Monopolkommission: Lauterbach gerät bei Krankenhausreform durch Gutachten weiter unter Druck
Der Gesundheitsminister steht bei der Krankenhausreform vor einer enormen Aufgabe.
Foto: IMAGO/Emmanuele ContiniBerlin. Wie tief die deutsche Krankenhauslandschaft in der Krise steckt, konnte Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) kürzlich selbst erleben. Anfang Mai besuchte er eine Kinderklinik in Sankt Augustin in Nordrhein-Westfalen.
„Würdelos“ sei der bauliche Zustand der Klinik, sagte er. So könne es nicht weitergehen. Wenige Tage zuvor hatte er die Besetzung eines Expertengremiums für seine Krankenhausreform vorgestellt – eine politische Mammutaufgabe. Die jüngste großangelegte Reform liegt 20 Jahre zurück.
Das deutsche System mit den rund 1900 Kliniken und ihren fast 500.000 Beschäftigten gilt als teuer, marode und ineffizient. Mehr als jede zehnte Einrichtung steckt laut dem Krankenhaus Rating Report tief in den roten Zahlen, in manchen Bundesländer steht sogar fast jede dritte Klinik vor der Pleite. Allein um den Bestand zu erhalten, wären laut Deutscher Krankenhausgesellschaft 6,3 Milliarden Euro nötig.
Deutlich macht dies auch ein am Montag vorgestelltes Sondergutachten der Monopolkommission, die sich mit der Krankenhauslandschaft bis ins Detail beschäftigt und dem Minister als erstes Gremium weitreichende Reformvorschläge vorgelegt hat. Monopolkommissions-Chef Jürgen Kühling sieht die momentanen Strukturen kritisch. „Von der aktuellen Situation profitieren weder die Kliniken, die Patienten noch die Politik“, sagte er im Gespräch mit dem Handelsblatt. „Ohne Reformen wird es nicht gehen.“
Kühling drängt auf mehr Wettbewerb, klare Kriterien für Klinikschließungen und neue Wege der Finanzierung. „Bei öffentlichen Krankenhäusern müssen oftmals die Kommunen Jahr für Jahr beispringen und Defizite ausgleichen, teils um die Insolvenz zu verhindern – ohne klares Konzept“, sagte er. Gleichzeitig gehe das Angebot an relevanten Strukturen in manch ländlicher Region zurück. Andernorts reihe sich dagegen eine Klinik an die andere, etwa in bestimmten Ballungsräumen.
Bundesländer sollen mindestens nötige Leistungen bestimmen
Hinzu kämen gewaltige Fehlanreize. „Kleine Kliniken bieten teils Behandlungen an, ohne hier auf relevante Größen bei den Fallzahlen und auch die nötige Qualität zu kommen“, sagte Kühling. „Deshalb ist die Versorgung für die Patientinnen und Patienten oft schlechter, als sie sein sollte und könnte, was darauf hindeutet, dass wir die Mittel nicht gut einsetzen und teils die falschen Strukturen erhalten.“
Die Monopolkommission drängt deswegen auf klare Zielparameter, die festlegen, welche flächendeckende Versorgung nötig ist und welche Versorgung besser in spezialisierten Zentren aufgehoben ist. Die Länder, die bislang die Bedarfe planen, sollen lediglich sogenannte Sicherstellungsgrenzen festlegen – also das mindestens nötige Angebot an medizinischen Leistungen in einer bestimmten Region.
Monopolkommission kritisiert Pläne von Karl Lauterbach
Gleichzeitig sollen die Länder Obergrenzen festlegen, um ein Überangebot zu vermeiden. Die schwierige Frage, wie genau diese Grenzen definiert werden, überlässt die Monopolkommission der Politik, verweist aber auf Länder wie Nordrhein-Westfalen. Dort soll die nächstgelegene Klinik für die Grundversorgung in nicht mehr als 20 Minuten erreichbar sein, jedoch nicht mehr alle Operationen anbieten.
Die Patienten wiederum sollen transparentere und ausführlichere Informationen über die Qualität und das Angebot in Krankenhäusern erhalten als derzeit, etwa durch die Krankenkassen. Die Monopolkommission spricht von einem „Qualitätswettbewerb“. Jene Kliniken, die sich oberhalb der Grenzen befinden, würden weniger oder keine Finanzierung mehr erhalten und müssten entweder ihr Angebot anpassen oder geschlossen werden.
Schon lange gibt es Diskussion darüber, wie viele Kliniken in Deutschland nötig sind.
Foto: dpaZu der durchaus brisanten Frage, wie viele Kliniken und Betten es in Deutschland zu viele gibt, macht die Monopolkommission allerdings keine Aussage. „Ich halte es auch für schwierig, am Schreibtisch zu entscheiden, wo es eine Über- oder Unterversorgung gibt“, sagte Kühling. „Dies muss der Wettbewerb regeln.“ Kliniken sollten nur dann zwingend erhalten werden, beispielsweise indem sie eine Vorhaltepauschale erhalten, wenn sie für die Sicherstellung der Versorgung benötigt werden.
Vorhaltepauschalen sind zusätzliche Zahlungen, die Kliniken bekommen, wenn sie bestimmtes Personal und Technik bereithalten – und nicht für die erbrachten Leistungen. Dies wäre eine Abkehr von dem derzeit geltenden Fallpauschalensystem, das auch die Ampelparteien im Koalitionsvertrag beabsichtigen und das Teil der Beratungen in der von Minister Lauterbach einberufenen Krankenhauskommission ist.
Die Fallpauschale sorgt teils für gewaltige Fehlanreize, die auch die Monopolkommission kritisiert. Beispielsweise sorgt sie dafür, dass Knie-OPs für Krankenhäuser extrem attraktiv sind, um ihre Bilanzen aufzubessern, da sie kurze Liegezeiten bei hoher Vergütung garantieren.
Ganz abgeschafft werden soll das System nach Empfehlung der Monopolkommission allerdings nicht, sondern durch einen wissenschaftlichen Beirat weiterentwickelt werden. Dementsprechend kritisch sieht Kühling auch die Pläne von Lauterbach, Geburtskliniken aus dem System herauszunehmen. Vielen dieser Kliniken droht aktuell aufgrund fehlender Fälle die Schließung. Lauterbachs „Notbremse“ löse das Problem nicht langfristig, kritisiert Kühling.
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Die Monopolkommission schlägt noch eine weitere Kehrtwende bei der Krankenhausfinanzierung vor. Getragen werden soll der Vorhaltezuschlag nämlich teils oder vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung, die bislang nur die Betriebskosten finanziert.
Die Investitionskosten werden hingegen von den Ländern getragen, die diesem Auftrag allerdings nicht ausreichend nachkommen. Würden die Investitionskosten in die Fallpauschale integriert, wie es die Monopolkommission vorschlägt, wären die Länder nicht mehr beteiligt, sondern einzig die gesetzliche Krankenversicherung.
Kritik daran kommt von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Der Vorschlag sei „nicht sachgerecht“, sagte DKG-Chef Gerald Gaß. Insgesamt würde das Gutachten der Monopolkommission einen „extrem wettbewerblichen Geist“ atmen. Es verkenne, dass Gesundheit und Gesundheitsvorsorge kein normales Wirtschaftsgut darstelle.
Das Versorgungsangebot stärker auf die Nachfrage der Patienten auszurichten würde fast zwangsläufig in dünn besiedelten Regionen zum Wegbrechen bestimmter Angebote führen. Man laufe Gefahr, dass die vorgeschlagene Mindestgrenze bei der Versorgung zum Standard würde. Die Krankenhäuser teilten jedoch die Einschätzung, dass „Qualitätswettbewerb ein wichtiger Faktor ist“.